Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA


Jl. Deli NO.4 Tanjung Priok – Jakarta Utara

F0RM- 03 D (Ceklist Evaluasi Bukti Portofolio)

Nama Asesi:
Nama Asesor: Siti Barokah
Tempat Kerja:
NO. KUK DOKUMEN Ya Tidak Belum Yakin
1.3 Formulir:
Observasi
Pengkajian
Hasil penunjang
SPO penggunaan APD

2.1 Asesmen pengkajian


Formulir edukasi
4.2 Hasil kultur
CPPT

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..

Anda mungkin juga menyukai