DAFTAR TILIK

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERIMENOPOUSE
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
 STIKes BHAKTI PERTIWI INDONESIA No. Dok : BPI/SPMI/FO.
Pusat Penjaminan Mutu Internal
Jl. Jagakarsa Raya No. 37 Jagakarsa, Jakarta Selatan Berlaku sejak :
Telp. (021) 78884853
Fax. (021) 7270840 Hal :
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN PAP SMEAR

Nama Mahasiswa :
NPM :
Kompetensi : ASUHAN KEBIDANAN PADA PERIMENOPOUSE
Unit Kompetensi : PEMBUATAN & PEMERIKSAAN PAP SMEAR

NO LANGKAH KERJA NILAI

A Sikap Teruji 2 1 0
1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Memperkenalkan diri kepada pasien (Ucapkan salam dan memperkenalkan diri)
4 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan (informed consent)
5 Sabar dan teliti
SCORE: 10
B Tindakan 2 1 0
6 Mempersiapkan alat yang akan dipakai
7 Minta pasien mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian dalam
8 Atur pasien pada posisi litotomi
9 Pemeriksa cuci tangan dan memakai sarung tangan
10 Pemeriksa duduk dan menghadap ke aspekus genitalis
11 Lakukan periksa pandang (inspeksi) pada daerah vulva dan perineum
12 Ambil spekulum dan masukkan ujung spekulum dengan arah sejajar introitus lalu dorong bilah ke
dalam lumen vagina.
13 Atur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci sehingga tampak porsio kemudian kunci.
14 Jika sekret vagina ditemukan banyak, bersihkan secara hati-hati (supaya pengambilan epitel tidak
terganggu).
15 Pengambilan sampel pertama kali dilakukan pada porsio (ektoserviks).dengan menggunakan
spatula ayre yang diputar 360° pada permukaan porsio.
16 Oleskan sampel pada gelas objek
17 Sampel endoserviks (kanalis servikalis) diambil dengan menggunakan kapas lidi dengan memutar
360° sebanyak satu atau dua putaran.
18 Oleskan sampel pada gelas objek yang sama pada tempat yang berbeda dengan sampel yang
Pertama
19 Sampel segera difiksasi sebelum mengering. Bila mnggunakan spray usahakan menyemprot dari
jarak 20 – 25 cm atau merendam pada wadah yang mengandung etilalkohol 95% selama 15 menit,
kemudian biarkan mengering kemudian diberi label
20 Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah, kemudian keluarkan
speculum dan letakkan pada tempat yang tersedia
21 Pemeriksa berdiri untuk melakukan periksa bimanual untuk tentukan konsistensi porsio, besar dan
arah uterus serta keadaan parametrium
22 Angkat tangan kiri dari dinding perut, usapkan larutan antiseptik pada bekas sekret/cairan di
dinding perut dan sekitar vulva
23 Beritahukan bahwa pemeriksaan sudah selesai dan persilahkan ibu untuk mengambil tempat
duduk.
24 Kumpulkan semua peralatan dan lakukan dekontaminasi
25 Buang sampah pada tempatnya
26 Lakukan dekontaminasi sarung tangan dan cuci tangan
27 Jelaskan pada pasien tentang hasil pemeriksaan dan pastikan pasien mengerti
28 Catat hasil pemeriksaan pada rekam medis
29 Buat pengantar pemeriksaan ke ahli patologi anatomi
30 Buat jadwal kunjungan ulang atau Persilahkan ibu ke ruang tunggu (apabila pemeriksaan selesai)
atau ke ruang tindakan (untuk proses/tindakan lanjutan)
31 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCORE: 52
C Tekhnik 2 1 0
32 Teruji menggunakan bahasa terhadap pasien dengan mudah dimengerti
33 Teruji memberikan kesempatan untuk bertanya
34 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien, sabar dan teliti
SCORE: 6
TOTAL: 68
Keterangan : Jakarta, ………………………20..
0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………….…)
68
 STIKes BHAKTI PERTIWI INDONESIA No. Dok : BPI/SPMI/FO.
Pusat Penjaminan Mutu Internal
Jl. Jagakarsa Raya No. 37 Jagakarsa, Jakarta Selatan Berlaku sejak :
Telp. (021) 78884853
Fax. (021) 7270840 Hal :
DAFTAR TILIK
SKRINNING KLIMAKTERIUM

Nama Mahasiswa :
NPM :
Kompetensi : ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPOUSE
Unit Kompetensi : SKRINNING KLIMAKTERIUM

NO LANGKAH KERJA NILAI

A Sikap Teruji 2 11 0
1 Memperkenalkan diri dan menjelaskan prosedur
2 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
3 Bersikap Sopan dan menjaga privacy pasien
4 Sabar dan teruji
SCORE: 8
B Tindakan 2 1 0
1 Bersikap sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri pada klien dan keluarga
3 Mempersilahkan klien duduk dan komunikatif
4 Menjaga privasi dan tanggap tehadap reaksi klien
5 Sabar dan teliti
Siapkan alat dan bahan :
• Lembar anamnesa
• Alat tulis
• Tensimeter
• Termometer
• Timbangan badan
• Pengukur tinggi badan
6 • Handscoon
• Kapas DTT
• Bengkok
• Perlak dan pengalas
• Tempat sampah medis
• Larutan klorin 0,5%
7 Melakukan informend consend
Mengkaji identitas klien dan suami meliputi nama, umur, suku / bangsa, 14 agama, pendidikan,
8 pekerjaan, status perkawinan, dan alamat
9 Mengkaji keluhan utama
Mengkaji riwayat kesehatan sekarang dan yang lalu (kanker endometrium, kanker payudara,
gangguan fungsi hati berat, perdarahan pervaginam yang tidak jelas penyebabnya, tromboemboli,
10 porfiria kutanea tarda, penyakit jantung koroner, angina, infark miokard, meningioma, migrain,
epilepsi, hiperplasia duktus atipikal payudara, mastoplastia, batu empedu, mioma uteri,
endometriosis)
Mengkaji riwayat penyakit keluarga (penyakit jantung dan pembuluh darah, glaucoma, diabetes,
11 osteoporosis, kanker, dan gangguan jiwa)
Mengkaji riwayat ginekologi meliputi usia menarche, siklus menstruasi, menopause, dan hasil
12
 pemeriksaan penunjang bila ada (meliputi IVA, pap smear, mammogram, tes tyroid, kolesterol,
gula darah, colonosopy, Sigmoiddoscopy, BMD)
Mengkaji riwayat obstetri (Kehamilan, Persalinan, dan KB yang lalu) meliputi tanggal/tahun lahir
13 anak, usia kehamilan, jenis persalunan, tempat persalinan/penolong, penyulit, KB dan keadaan anak
14 Mengkaji riwayat seksual

15 Mengkaji riwayat alergi dan pengobatan

Mengkaji personal habit meliputi olahraga, diet, merokok, kafein, alkohol dan penggunaan narkoba,
16 kekerasan, managemen stress
17 Mencuci tangan
18 Menilai kesadaran
19 Menilai keadaan emosional
20 Melakukan pemeriksaan Tanda-Tanda Vital meliputi, Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan dan suhu
21 Melakukan pengukuran TB
22 Melakukan pengukuran BB
23 Menghitung IMT (BB/TB/(m)2)
24 Melakukan pemeriksaan pada kepala (keadaan rambut )
25 Melakukan pemeriksaan pada mata (konjungtiva sklera)
26 Melakukan pemeriksaan pada mulut/gigi (kelengkapan gigi)
Melakukan pemeriksaan pada leher (pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar getah
27 bening)
28 Melakukan pemeriksaan pada dada (Retraksi dinding dada, Bunyi pernafasan, Bunyi jantung)
29 Melakukan pemeriksaan pada Payudara (bentuk, puting susu, pengeluaran, benjolan, tanda-tanda
retraksi)
30 Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas (telapak tangan, varices)
31 Melakukan pemeriksaan pada nyeri ketuk pada pinggang
32 Mencuci tangan, memakai handscoen, dan melalukan vulva hygine (bila diperlukan)
Melakukan pemeriksaan genital eksternal (pengeluaran, labia mayora, labia minora, urifisium
33 uretra, vulva, varices, kelenjar skene, kelenjar bartholin)
34 Melakukan pemeriksaan pada anus (pengeluaran,haemoroid)
35 Merapihkan alat, disinfeksi alat, melepas handscoen dan mencuci tangan
36 Memberikan KIE tentang perubahan pada masa klimaterium
37 Memberikan KIE tentang adaptasi pada masa klimaterium
38 Memberikan KIE tentang tanda-tanda keganasan pada masa klimaterium
39 Menginformasikan hasil pemeriksaan
SCORE: 56
C Tekhnik 2 1 0
1 Melakukan tindakan dengan sistematis
2 Memposisikan ibu dengan tepat
3 Tanggap terhadap reaksi ibu
SCORE: 6
TOTAL: 70

Keterangan : Jakarta, ………………………2022

0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70

A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………………)
70
 STIKes BHAKTI PERTIWI INDONESIA No. Dok : BPI/SPMI/FO.
Pusat Penjaminan Mutu Internal
Jl. Jagakarsa Raya No. 37 Jagakarsa, Jakarta Selatan Berlaku sejak :
Telp. (021) 78884853
Fax. (021) 7270840 Hal :
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN IVA TEST

Nama Mahasiswa :
NPM :
Kompetensi : ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPOUSE
Unit Kompetensi : PEMERIKSAAN IVA TEST

NO LANGKAH KERJA NILAI

A Sikap Teruji 2 1 0
1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Memperkenalkan diri kepada pasien (Ucapkan salam dan memperkenalkan diri)
4 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan (informed consent)
5 Sabar dan teliti
SCORE: 10
B Tindakan 2 1 0
6 Mempersiapkan alat yang akan dipakai
7 Minta pasien mengosongkan kandung kemih dan melepas pakaian dalam
8 Membantu ibu naik ke meja periksa dan atur pada posisi litotomi
9 Pemeriksa cuci tangan dan memakai sarung tangan
10 Memasang spekulum dan menyesuaikannya sehingga seluruh leher Rahim dapat terlihat
11 Memasang cocor bebek spekulum dalam posisi terbuka sehingga spekulum tetap berada di
tempatnya agar leher rahim dapat terlihat
12 Memindahkan lampu/senter sehingga dapat melihat leher rahim dengan jelas.
13 Memeriksa leher rahim apakah curiga Kanker Serviks atau terdapat servisitis,ektopion, tumor,
ovula Naboti atau luka. Bila Curiga Kanker Serviks pemeriksaan diakhiri, langsung ke langkah
21 dan seterusnya tanpa melakukan langkah ke 22
14 Menggunakan swab kapas yang bersih untuk menghilangkan cairan, darah, atau mukosa dari
leher rahim. Membuang swab kapas yang telah dipakai ke dalam wadah tahan bocor atau
kantung plastik.
15 Mengidentifikasi ostium uteri, SSK (sambungan skuamo koloumnar) dan zona transformasi.
Bila SSK tidak bisa ditampakkan, pemeriksaan IVA tidak dilanjutkan dan bila memungkinkan
lanjutkan dengan prosedur pemeriksaan test Pap. Bila tes Pap tidak memungkinkan untuk
dilakukan, lanjutkan ke langkah 21, dan seterusnya.
16 Mencelupkan swab bersih ke dalam cairan asam asetat lalu mengoleskan pada leher rahim.
Membuang swab kapas ke dalam kantung plastik.
17 Menunggu minimal 1 menit agar asam asetat terserap dan tampak perubahan warna putih yang
disebut dengan lesi putih.
18 Memeriksa SSK dengan teliti.
19 Bila perlu, oleskan kembali asam asetat atau usap leher rahim dengan swab bersih untuk
menghilangkan mukosa, darah atau debris. Membuang swab ke dalam kantung plastik.
20 Bila pemeriksaan visual telah selesai, gunakan swab baru untuk menghilangkan sisa cairan asam
asetat dari leher rahim dan vagina. Membuang swab ke dalam kantung plastik.
21 Melepaskan spekulum dan melakukan dekontaminasi dengan meletakkan spekulum dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit
22 Melakukan pemeriksaan bimanual
23 Meminta ibu untuk duduk, turun dari meja periksa dan berpakaian
24 Membersihkan lampu/senter dan alas tempat duduk pasien berturut-turut dengan larutan klorin
0,5%, cairan deterjen dan air bersih.
25 Merendam sarung tangan dalam keadaan dipakai ke dalam larutan klorin 0,5%. Melepas sarung
tangan dengan membalik sisi dalam keluar.
26 Mencuci tangan dengan air dan sabun sampai bersih dan mengeringkannya
27 Mencatat hasil tes IVA dan temuan lain ke dalam catatan medis ibu. Jika didapatkan lesi putih,
menggambar peta leher rahim dan daerah lesi putih pada catatan medis ibu.
28 Membahas hasil pemeriksan tes IVA bersama ibu dan menjawab pertanyaan
 Jika hasil pemeriksaan tes IVA negatif, sebutkan waktu kunjungan berikutnya untuk
menjalani kembali pemeriksaan tes IVA.
 Jika hasil pemeriksaan tes IVA positif atau dicurigai terdapat kanker, membahas langkah-
langkah selanjutnya

29 Meyakinkan ibu bahwa dia bisa kembali setiap saat bila membutuhkan konsultasi atau
perawatan medis.
30 Meyakinkan ibu bahwa dia bisa kembali setiap saat bila membutuhkan konsultasi atau
perawatan medis.
31 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCORE: 52
C Tekhnik
32 Teruji menggunakan bahasa terhadap pasien dengan mudah dimengerti
33 Teruji memberikan kesempatan untuk bertanya
34 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien, sabar dan teliti
SCORE: 6
TOTAL: 68
Keterangan : Jakarta, ………………………2022
0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………….…)
68
 STIKes BHAKTI PERTIWI INDONESIA No. Dok : BPI/SPMI/FO.
Pusat Penjaminan Mutu Internal
Jl. Jagakarsa Raya No. 37 Jagakarsa, Jakarta Selatan Berlaku sejak :
Telp. (021) 78884853
Fax. (021) 7270840 Hal :
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN PAYUDARA

Nama Mahasiswa :
NPM :
Kompetensi : ASUHAN KEBIDANAN PERIMENOPOUSE
Unit Kompetensi : PEMERIKSAAN PAYUDARA

NO LANGKAH KERJA NILAI

A Sikap Teruji 2 1 0
1 Menyambut pasien dengan sopan dan ramah
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Memperkenalkan diri kepada pasien (Ucapkan salam dan memperkenalkan diri)
4 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan (informed consent)
5 Sabar dan teliti
SCORE: 10
B Tindakan 2 1 0
6 Mempersiapkan alat yang akan dipakai
7 Jika konseling tentang deteksi dini kanker belum dilakukan, melakukan konseling kepada ibu
sebelum melakukan pemeriksaan payudara
8 Memastikan bahwa ibu ingin menjalani pemeriksaan payudara
9 Menilai pengetahuan ibu tentang pemeriksaan payudara
10 Menjawab kebutuhan dan kekhawatiran ibu mengenai pemeriksaan payudara
11 Menjelaskan prosedur pemeriksaan dan hal yang akan dialami ibu.
12 Meminta ibu untuk melepas pakaian termasuk bra serta memakai sarung atau selimut yang
tersedia. Membantu ibu naik ke meja periksa.
13 Mencuci kedua tangan sampai bersih lalu mengeringkannya
14 Mengajarkan cara melakukan SADARI
15 Melihat payudara dan memperhatikan apakah ada perubahan pada bentuk, ukuran, dan
penampakannya
16 Memeriksa puting payudara
17 Meminta ibu/klien untuk mengangkat kedua lengannya ke atas kepala dan lihat adakah
perbedaan pada kedua payudaranya. Meminta ibu untuk meletakkan kedua tangan di pinggang
dan memperhatikan Kembali payudaranya.
18 Meminta ibu/klien membungkuk untuk melihat apakah kedua payudaranya menggantung secara
seimbang.
19 Meminta ibu/klien berbaring di meja periksa
20 Meletakkan bantal di bawah pundak kiri ibu/klien. Meletakkan lengan kiri ibu di atas kepalanya
21 Melihat payudara sebelah kiri dan memeriksa apakah ada perbedaan dengan payudara sebelah
kanan
22 Mempalpasi seluruh payudara, dimulai dari sisi atas paling luar dari payudara, menggunakan
teknik spiral
23 Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk menekan puting payudara.
24 Ulangi langkah-langkah tersebut di atas untuk payudara sebelah kanan
25 Meminta ibu/klien untuk duduk dan mengangkat kedua lengan setinggi bahu. Memeriksa
apakah terjadi pembesaran kelenjar getah bening atau rasa nyeri pada daerah pektoral dan aksila
26 Ulangi langkah tersebut untuk payudara sebelah kanan.
27 Setelah selesai persilahkan ibu mengenakan kembali pakaian bagian atasnya bila ibu
menginginkannya sambil pemeriksa mencuci tangan dan mengeringkannya
28 Meminta ibu untuk duduk, turun dari meja periksa dan berpakaian.
29 Membersihkan lampu/senter dan alas tempat duduk pasien berturut-turut dengan larutan klorin
0,5%, cairan deterjen dan air bersih.
30 Mencuci tangan dengan air dan sabun sampai bersih dan mengeringkannya
31 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCORE: 52
C Tekhnik 2 1 0
32 Teruji menggunakan bahasa terhadap pasien dengan mudah dimengerti
33 Teruji memberikan kesempatan untuk bertanya
34 Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien, sabar dan teliti
SCORE: 6
TOTAL: 68
Keterangan : Jakarta, ………………………2022
0 = Tidak dilakukan sama sekali Penguji
1 = Dilakukan tetapi kurang sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus = 70
A+B+C
Nilai = x 100 = (…………………….…)
68