PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)

Nomor: 1015/SIPB/DPMPTSP/IX/2021
Jln Niaga No. 18 Kec.Alas Sumbawa.Nomor Hp (081917577011)

MATERNITY RESUME
Nomor: PMB/ / / 20
No MR :
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Bidan Yang Merawat : Wahyuni,A.Md.Keb
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jenis Kelahiran :

Hasil Pemeriksaan :
a. Pemeriksaan Fisik ( ibu dan bayi ) :

b. Laboratorium :

c. Anamnesis :

Kala I :

Kala II :

Kala III :

Kala IV :

d. Terapi :

e. Diagnosis Akhir :

Alas, / / 20
Bidan Yang Menolong

( )
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
Nomor: 1015/SIPB/DPMPTSP/IX/2021
Jln Niaga No. 18 Kec.Alas Sumbawa. Nomor Hp (081917577011)

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan : Wahyuni, A.Md.Keb

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Istri syah dari :

Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Telah melahirkan anak : Ke ………… (……) di Praktek Mandiri Bidan (PMB) Pada :
Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Jam : …………………………………………………………………………
BB/PB : …………………………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………………………
Diberi nama : …………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Alas, / / 20
Bidan Yang Menolong

(....………………………………………….)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)
SIPB NO.016/IB/DINKES-SBW/IV/2011
Jln Niaga No. 18 Kec.Alas Sumbawa ( 081338160604)
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR : 51 / VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan : Wahyuni, Amd Keb

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KHAERUL LIFA
Umur : 40 TH
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN TAL DESA JURANALAS KCAMATAN ALAS
Istri syah dari :
Nama : MUHTAR RAIS
Umur : 39 TH
Pekerjaan : SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN TAL DESA JURANALAS KCAMATAN ALAS
Telah melahirkan anak : KE LIMA (V) di Bidan Praktek Mandiri (BPM), jenis kelamin
Permpuan
Pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Juli 20915
Jam : 23.35 wita
BB/PB : 3800 gr / 50 cm
Diberi nama :
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Alas, 31 Juli 2015
Bidan Yang Menolong

BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

SIPB NO.017/IB/DINKES-SBW/XII/2016
Jln Niaga No. 18 Kec.Alas Sumbawa ( 081337325759)
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR : 47 / VI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan : Wahyuni, Amd Keb

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DEWI AINSTRA
Umur : 29 TH
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN PROPOK DESA BUIN BARU KECAMATAN
BUER
Istri syah dari :
Nama : HUSSAIN ABDULLAH
Umur : 30 TH
Pekerjaan : SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN PROPOK DESA BUIN BARU KECAMATAN
BUER
Telah melahirkan anak : KE DUA ( II) di Bidan Praktek Mandiri (BPM), jenis kelamin
Perempuan
Pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 27 Juni 2017
 Jam : 11.00 wita
BB/PB : 3200 gr / 50 cm
Diberi nama : MALAK HUSSAIN ABDULLAH ZAHWAN
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Alas, 27 Juni 2017
Bidan Yang Menolong

BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

SIPB NO.017/IB/DINKES-SBW/XII/2016
Jln Niaga No. 18 Kec.Alas Sumbawa ( 081337325759)
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR : 73 / X / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan : Wahyuni, Amd Keb
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HADIJA
Umur : 26 TH
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Alamat : RT 12/RW 03 DUSUN SAMPIR DESA REMPE KEC
SETELUK
KABUPATEN SUMBAWA BARAT
Istri syah dari :
Nama : ADI PUTRA
Umur : 27 TH
Pekerjaan : SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : RT 12/RW 03 DUSUN SAMPIR DESA REMPE KEC
SETELUK
KABUPATEN SUMBAWA BARAT
Telah melahirkan anak : ke dua ( II ) di Bidan Praktek Mandiri (BPM), jenis kelamin
LAKI-LAKI
Pada :
Hari : JUM’AT
Tanggal : 20 OKTOBER 2017
Jam : 21.30 wita
BB/PB : 3200 gr / 50 cm
Diberi nama :
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Alas, 20 Oktober 2017
Bidan Yang Menolong
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)
SIPB NO.017/IB/DINKES-SBW/XII/2016
Jln Niaga No. 18 Kec.Alas Sumbawa ( 081337325759)
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR : PMB/57/VII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan : Wahyuni, Amd Keb
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURUL RAMDANI
Umur : 33 TH
Pekerjaan : HONORER
Agama : ISLAM
Alamat : RT.003 RW.006 LINGK BOROK KEC. MENALA KAB.
SUMBAWA BARAT
Istri syah dari :
Nama : MUKMININ
Umur : 40 TH
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : RT.003 RW.006 LINGK BOROK KEC. MENALA KAB.
SUMBAWA BARAT
Telah melahirkan anak : ke EMPAT ( 4 ) di Praktek Mandiri Bidan, jenis kelamin LAKI-
LAKI
Pada :
Hari : RABU
Tanggal : 15 JULI 2020
Jam : 05.30 WITA
BB/PB : 3500 gr / 49 cm
Diberi nama : MUHAMMAD HARITS AL-ATSARY
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Alas, 15 JULI 2020
Bidan Yang Menolong
 PRAKTEK MANDIRI BIDAN (PMB)
SIPB NO.017/IB/DINKES-SBW/XII/2016
Jln Niaga No. 18 Kec. Alas Sumbawa ( 081917577011)
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan : Wahyuni, A.Md.Keb
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
…………………………………………………………………………………………..
Umur :
…………………………………………………………………………………..........
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………..
Agama :
……………………………………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….
Istri syah dari :
Nama :
…………………………………………………………………………………………..
Umur :
……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………..
Agama :
……………………………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
Telah melahirkan anak : ke ………….……… (……...) di Praktek Mandiri Bidan (PMB),
jenis kelamin ……………………………… Pada:
Hari : …………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………….
Jam : ………………………………………………………….
BB/PB : ………………………………………………………….
Diberi nama : ………………………………………………………….
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Alas, 20
Bidan Yang Menolong
(....………………………………………….)