PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS WONOSARI UPT PUSKESMAS WONOSARI UPT PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No. 85 Kebobang Telp. (0341) 370 114 Jl. Raya Bumirejo No. 85 Kebobang Telp. (0341) 370 114 Jl. Raya Bumirejo No. 85 Kebobang Telp. (0341) 370 114
Email : puskesmaswonosari@gmail.com Email : puskesmaswonosari@gmail.com Email : puskesmaswonosari@gmail.com
WONOSARI 65164 WONOSARI 65164 WONOSARI 65164

FORM RUJUKAN INTERNAL FORM RUJUKAN INTERNAL FORM RUJUKAN INTERNAL

Nama Pasien : …………………………………….. Nama Pasien : …………………………………….. Nama Pasien : ……………………………………..

Umur : …………………………………….. Umur : …………………………………….. Umur : ……………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat : …………………………………….. Alamat : …………………………………….. Alamat : ……………………………………..
Diagnosa : …………………………………….. Diagnosa : …………………………………….. Diagnosa : ……………………………………..
Alasan dirujuk : …………………………………….. Alasan dirujuk : …………………………………….. Alasan dirujuk : ……………………………………..
Asal Ruangan : …………………………………….. Asal Ruangan : …………………………………….. Asal Ruangan : ……………………………………..
Rujukan Ke : Pelayanan Umum Rujukan Ke : Pelayanan Umum Rujukan Ke : Pelayanan Umum
Pelayanan Gigi dan Mulut Pelayanan Gigi dan Mulut Pelayanan Gigi dan Mulut
Pelayanan KIA Pelayanan KIA Pelayanan KIA
Pelayanan KB Pelayanan KB Pelayanan KB
Pelayanan TB Pelayanan TB Pelayanan TB
Pelayanan IMS Pelayanan IMS Pelayanan IMS
Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan Persalinan Pelayanan Persalinan Pelayanan Persalinan
Pelayanan Konseling Gizi Pelayanan Konseling Gizi Pelayanan Konseling Gizi
Pelayanan Konseling Sanitasi Pelayanan Konseling Sanitasi Pelayanan Konseling Sanitasi

Keterangan : ……………………………………….. Keterangan : ……………………………………….. Keterangan : ………………………………………..

Malang, ………………………. Malang, ………………………. Malang, ……………………….

Petugas yang meminta, Petugas yang meminta, Petugas yang meminta,

(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)