Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118 Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118

FORMAT RUJUKAN INTERNAL FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama : Nama :
No RM : No RM :
Usia : Usia :
Asal Ruangan : Asal Ruangan :
Keluhan Pasien : Keluhan Pasien :
Rujukan ke : .. Rujukan ke : ..

Pelayanan KIA/KB Pelayanan KIA/KB


Pelayanan Umum Pelayanan MTBS Pelayanan Umum Pelayanan MTB
Pelayanan Gigi Pelayanan TB Pelayanan Gigi Pelayanan TB
Pelayanan Persalinan (Poned) Klinik terpadu Pelayanan Persalinan (Poned) Klinik terpadu
Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Gizi Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Gizi
Pelayanan Laboratorium Pelayanan Kesling Pelayanan Laboratorium Pelayanan Kesling

Sukanagara, . Sukanagara, .
Petugas Yang Meminta, Petugas Yang Meminta,

________________________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118 Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118

FORMAT RUJUKAN INTERNAL FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama : Nama :
No RM : No RM :
Usia : Usia :
Asal Ruangan : Asal Ruangan :
Keluhan Pasien : Keluhan Pasien :
Rujukan ke : .. Rujukan ke : ..

Pelayanan KIA/KB Pelayanan KIA/KB


Pelayanan Umum Pelayanan Umum Pelayanan MTBS
Pelayanan MTBS
Pelayanan Gigi Pelayanan Gigi Pelayanan TB
Pelayanan TB
Pelayanan Persalinan (Poned) Pelayanan Persalinan (Poned) Klinik terpadu
Klinik terpadu
Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Gizi
Pelayanan Gizi
Pelayanan Laboratorium Pelayanan Laboratorium Pelayanan Kesling
Pelayanan Kesling

Sukanagara, . Sukanagara, .
Petugas Yang Meminta, Petugas Yang Meminta,

________________________ ________________________

Anda mungkin juga menyukai