PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN KEPENDUDUKAN

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan Raden Kusno,Kelurahan Terusan,Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................

Wali dari pasien :

Nama : ...............................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
No. Rekam Medis : ...............................................................................................................

Berdasarkan penjelasan dokter/bidan tentang kondisi pasien diatas, saya menyetujui tindakan
rujukan ke rumah sakit ......................................................, untuk mendapatkan penanganan dan
tindakan medis lanjut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Mempawah, ..........................................

Petugas Yang membuat pernyataan

(............................................................) (.....................................................................)