BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI

PESERTA BPJS KESEHATAN

RSUD SIMPANG LIMA GUMUL KEDIRI

BUKTI PELAYANAN NO. RM

Yang bertanda tangan di bawah ini drg. .............................................................. menyatakan

telah memberikan layanan kepada pasien :
Nama : ........................................................................
No. Kartu JKN : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
No. Legalisasi Prothesa Gigi : ........................................................................

pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian / seluruhnya dengan spesifkasi elemen dan regio,
sebagai berikut :

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Pada tanggal ......... bulan ............................ tahun .............. di Rumah Sakit Simpang Lima
Gumul Kediri
Demikian bukti pelayanan kami buat dengan sebenar – benarnya.

Kediri, ......................................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

(................................................) (.................................................)

Catatan :

NB : Dilampiri dengan FC KTP, Kartu BPJS dan KK (Untuk Anak)

7 6 5 4 3 2 1