RSIA CITRA KELUARGA KEDIRI

JL. URIP SUMOHARJO NO 189 KOTA KEDIRI

 (0354) 686428  (0354) 686427

Nama : ..................................
RUANG No. RM : ................................
ASSESMEN NYERI "NIPS"
............... Tanggal Lahir................................
( Neonatal Infant Pain Scale )
PADA PASIEN BAYI USIA 0-1 TAHUN (Mohon diisi / tempelkan label jika
KELAS
ada)
................

Tanggal
PARAMETER SCORE
P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Santai
Ekspresi Wajah Meringis
Tidak menangis
Menangis Merengek
Menangis kuat
Santai
POLA BERNAFAS Perubahanpola
nafas
Santai (0)
Lengan
Fleksi /ekstensi
Santai
Kaki Fleksi /ekstensi
(1)
Keadaan Terdiri / bangun
Rasangan Rawel
Pada bayi premature tambahan parameter
ini
10% dari baseline
11-20%dari
Heart Rate baseline
>20% dari
baseline
tidak diperlukan
oksigen tambahan

Penambahan
oksigen
Saturasi oksigen diperlukan
TOTAL SCORE
PARAF PETUGAS

<2 = Nyeri 2-4 =Nyeri 4-7= Nyeri

Keterangan : 0= Tidak nyeri Ringan sedang berat