RM :
Nama : ...................................................(L/P)
Tgl Lahir : ...........................................................
LAPORAN TINDAKAN Alamat : ...........................................................
POLI/ SMF
DIAGNOSIS
NAMA TINDAKAN
URAIAN
LAPORAN TINDAKAN
Kediri, ………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(…………………………………………)
Tanda tangan & Nama Lengkap