Sensus Harian Mutu Pelayanan Gawat Darurat

Bulan : …………………..
Unit/Ruangan : …………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kemampuan menangani life saving Numerator
anak dan dewasa Denominator
2 Jam buka Pelayanan Gawat Numerator
Darurat Denominator
3 Pemberi pelayanan Numerator
kegawatdaruratan yang
bersertifikat yang masih berlaku Denominator
BLS/PPGD/GELS/ALS

4 Ketersediaan Tim Penanggulangan Numerator

bencana Denominator
5 Waktu tanggap pelayanan Dokter Numerator
di Gawat darurat Denominator
6 Kepuasan Pelanggan Numerator
Denominator
7 Kematian pasien ≤ 24 jam Numerator
Denominator
8 Tidak adanya pasien yang Numerator
diharuskan membayar uang muka
Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN GAWAT DARURAT

Kediri, ________________
1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan gawat darurat RSIA Citra Keluarga Kediri
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit Gawat Darurat/UGD
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator __________________________
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan Kepala UGD
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa dilihat
lebih lanjut pada Profil Indikator
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Rawat Jalan
Bulan : ……………………
Unit/Ruangan : ……………………..

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dokter pemberi Pelayanan di Numerator
Poliklinik Spesialis
Denominator
2 Ketersediaan Pelayanan Numerator
Denominator
3 Jam Buka Pelayanan Numerator
Denominator
4 Waktu tunggu di Rawat Jalan Numerator
Denominator
5 Kepuasan Pelanggan Numerator
Denominator
6 Pasien rawat jalan tuberkulosis Numerator
yang ditangani dengan strategi
DOTS Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN RAWAT JALAN

Kediri, ________________
1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Rawat Jalan RSIA Citra Keluarga Kediri
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit Rawat Jalan/URJ
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator __________________________
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan Kepala URJ
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Rawat Inap
Bulan : ……………………
Unit/Ruangan : …………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pemberi pelayanan rawat Inap Numerator
Denominator
2 Dokter penanggung jawab rawat inap Numerator
Denominator
3 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Numerator
Denominator
4 Jam visite dokter Spesialis Numerator
Denominator
5 Kejadian infeksi pasca operasi Numerator
Denominator
6 Kejadian infeksi nosokomial Numerator
Denominator
7 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang Numerator
berakibat kecacatan/kematian Denominator
8 Kematian pasien > 48 jam Numerator
Denominator
9 Kejadian pulang paksa Numerator
Denominator
10 Kepuasan pelanggan Numerator
Denominator
11 Pasien rawat inap tuberculosis yang Numerator
ditangani dengan strategi DOTS Denominator
12 Ketersediaan pelayanan rawat inap di Numerator
rumah sakit yang memberikan pelayanan Denominator
13 jiwa
Tidak adanya kejadian kematian pasien Numerator
gangguan jiwa karena bunuh diri Denominator
14 Kejadian re-admission pasien gangguan Numerator
jiwa tidak kembali dalam perawatan dalam Denominator
waktu ≤ 1 bulan
15 Lama hari perawatan pasien gangguan Numerator
jiwa Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN RAWAT INAP

Kediri, ________________
1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Rawat Inap RSIA Citra Keluarga Kediri
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit Rawat Inap/URNA
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator __________________________
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan Kepala URNA
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%
NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Bedah Sentral
Bulan : ……………………
Unit/Ruangan : ……………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu operasi elektif Numerator
Denominator
2 Kejadian kematian di meja operasi Numerator
Denominator
3 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Numerator
Denominator
4 Tidak adanya kejadian operasi salah Numerator
orang
Denominator
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan Numerator
pada operasi
Denominator
6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya Numerator
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
Denominator

7 Komplikasi anestesi karena overdosis, Numerator

reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN BEDAH SENTRAL

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Rawat Jalan Kediri, ________________
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit Bedah sentral/UBS RSIA Citra Keluarga Kediri
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan __________________________
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100% Kepala UBS

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang
standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Persalinan dan Perinatologi
Bulan : ……………………
Unit/Ruangan : ………………………….

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kejadian kematian ibu karena Numerator
persalinan Denominator
2 Pemberi Pelayanan persalian Numerator
normal Denominator
3 Pemberi pelayanan persalinan Numerator
dengan penyulit Denominator
4 Pemberi pelayanan persalinan Numerator
dengan operasi Denominator
5 Kemampuan menangani BBLR Numerator
1500 gr - 2500 gr Denominator
6 Pertolongan persalinan melalui Numerator
sectio cesaria Denominator
7 a. Keluarga Berencana (KB) Numerator
Mantap Denominator
b. Konseling KB Mantap Numerator
Denominator
8 Kepuasan pelanggan Numerator
Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Persalinan dan Perinatologi Kediri, ________________
2. Item Unit/Ruangan diisi Ruang Kebidanan dan Perinatologi RSIA Citra Keluarga Kediri
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan __________________________
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100% Karu. Bersalin

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang
standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
Bulan : ………………………
Unit/Ruangan : ………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tunggu hasil Numerator
pelayanan laboratorium
Denominator

2 Pelaksana ekspertisi Numerator

Denominator
3 Tidak adanya kesalahan Numerator
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Denominator

4 kepuasan pelanggan Numerator

Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit Laboratorium Patologi Klinik
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator

Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
Ka. Unit. Laboratorium
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Farmasi
Bulan : …………………….
Unit/Ruangan : ………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 a. Waktu tunggu Numerator
pelayanan obat jadi Denominator
b. Waktu tunggu Numerator
pelayanan obat racikan
Denominator

2 Tidak adanya kejadian Numerator

kesalahan pemberian
obat Denominator

3 KepuasanPelanggan Numerator
Denominator
4 Penulisan resep sesuai Numerator
formularium Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN FARMASI

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Framasi
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit Farmasi
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator

Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
Ka. Unit Farmasi
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Gizi
Bulan : …………………..
Unit/Ruangan : …………………………….

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ketepatan waktu Numerator
pemberian makanan
kepada pasien Denominator

2 Sisa makanan yang tidak Numerator

termakan oleh pasien
Denominator

3 Tidak adanya kejadian Numerator

kesalahan pemberian diet
Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN GIZI

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Gizi
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit Gizi
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator

Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
Ka. Unit Gizi
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Rekam Medik
Bulan : ………………….
Unit/Ruangan : ………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan pengisian Numerator
rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan Denominator

2 Kelengkapan Informed Numerator

Concent setelah
mendapatkan informasi Denominator
yang jelas
3 Waktu penyediaan Numerator
dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan Denominator

4 Waktu penyediaan Numerator

dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN REKAM MEDIK

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Rekam Medik
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit Rekam Medik
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan Kediri, ________________
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100% RSIA Citra Keluarga Kediri

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja
yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator
__________________________
Ka. URMIK
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Rekam Medik
Bulan : Februari 2014
Unit/Ruangan : Rekam Medis dan Infokes

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan
pengisian rekam Numerator 49 0 35 44 4 18 19 47 0 24 30 18 23 18 37 0 27 31 47 80 35 39 0 69 26 15 61 6 0 0 0 802
medik 24 jam setelah 67.9085521
selesai pelayanan Denominator 70 0 57 56 4 19 23 70 0 43 40 30 29 35 47 0 32 41 88 89 44 74 0 ### 57 26 90 15 0 0 0 1181

2 Kelengkapan
Informed Concent Numerator
setelah mendapatkan
informasi yang jelas Denominator

3 Waktu penyediaan
dokumen rekam Numerator
medik pelayanan
rawat jalan Denominator

4 Waktu penyediaan
dokumen rekam Numerator
medik pelayanan
rawat inap Denominator
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Pengelolaan Limbah
Bulan : ………………..
Unit/Ruangan : ………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Baku mutu limbah cair Numerator
Denominator
2 Pengelolaan limbah padat Numerator
infeksius sesuai dengan
aturan Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Pengelolaan limbah
2. Item Unit/Ruangan diisi Bagian Pengelolaan limbah
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator

Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
Kepala USL
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Administrasi dan manajemen
Bulan : …………………..
Unit/Ruangan : ……………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tindak lanjut penyelesaian hasil Numerator
pertemuan direksi Denominator
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas Numerator
kinerja Denominator
3 Ketepatan waktu pengusulan Numerator
kenaikan pangkat Denominator
4 Ketepatan waktu pengurusan gaji Numerator
berkala Denominator
5 Karyawan yang mendapat pelatihan Numerator
minimal 20 jam setahun Denominator
6 Cost recovery Numerator
Denominator
7 Ketepatan waktu penyusunan laporan Numerator
keuangan Denominator
8 Kecepatan waktu pemberian Numerator
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap Denominator

9 Ketepatan waktu pemberian imbalan Numerator

(insentif) sesuai kesepakatan waktu
Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Administrasi dan manajemen
2. Item Unit/Ruangan diisi Instalasi Administrasi dan manajemen
3. Kolom Tanggal : sudah jelas Kediri, ________________
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu RSIA Citra Keluarga Kediri
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%
__________________________
NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang Kabag. Administrasi
standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
Bulan : ………………..
Unit/Ruangan : ……………………………….

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu pelayanan Numerator
ambulance/Kereta Jenazah Denominator
2 Kecepatan memberikan Numerator
pelayanan ambulance/Kereta
Jenazah di Rumah Sakit Denominator

3 Response time pelayanan Numerator

ambulance oleh masyarakat yang
membutuhkan Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN AMBULANCE/KERETA JENAZAH

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah
2. Item Unit/Ruangan diisi Bagian Ambulance/Kereta Jenazah
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator

Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
Pj. Sopir
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Bulan : ………………..
Unit/Ruangan : ……………………………….

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Waktu tanggap (response Numerator
time) pelayanan
pemulasaran jenazah Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Pemulasaran Jenazah
2. Item Unit/Ruangan diisi Bagian Pemulasaran Jenazah
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator

Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
Ka.Pemulasaraan Jenazah
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Bulan : ………………….
Unit/Ruangan : …………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kecepatan waktu menanggapi Numerator
kerusakan alat Denominator
2 Ketepatan waktu Numerator
pemeliharaan alat Denominator
3 Peralatan Laboratorium dan Numerator
alat ukur yang digunakan
dalam pelayanan terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan Denominator
ketentuan kalibrasi

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator
Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
Kepala UPSRS
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Pelayanan Laundry
Bulan : ……………………
Unit/Ruangan : ………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tidak adanya kejadian linen Numerator
yang hilang Denominator
2 Ketepatan waktu Numerator
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN LAUNDRY

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan laundry
2. Item Unit/Ruangan diisi Unit pelayanan laundry
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator

Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
Ka. Binatu dan KST
 Sensus Harian Mutu Pelayanan Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Bulan : ……………………..
Unit/Ruangan : ………………………………………

Tanggal
No Indikator Jumlah Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ada anggota tim PPI yang Numerator
terlatih Denominator
2 Tersedia APD di setiap Numerator
Instalasi/Departemen Denominator
3 Kegiatan pencatatan dan
pelaporan Infeksi Nosokomial Numerator
HAI (Health Care Assosiated
Infection) di RS minimal 1
parameter Denominator

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN SENSUS HARIAN MUTU PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Item Bulan di isi dengan bulan pengisian sensus harian mutu Pelayanan Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
2. Item Unit/Ruangan diisi Komite Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
3. Kolom Tanggal : sudah jelas
4. Kolom Numerator : diisi dengan angka kejadian setiap indikator pada hari itu
5. Kolom Denominator : diisi dengan jumlah seluruh pasien pada hari itu yang mendapat pelayanan klinis sesuai dengan setiap indikator
6. Kolom Jumlah : diisi dengan jumlah numerator dan denominator setiap indikator dalam satu bulan
7. Kolom Persentase : diisi dengan persentase pencapaian setiap indikator. Cara penghitungan : numerator/denominator X 100%

NB : Untuk Indikator yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase, kolom ini tidak perlu diisi. Indikator mana saja yang standar pencapaian tidak dalam bentuk persentase bisa
dilihat lebih lanjut pada Profil Indikator

Kediri, ________________
RSIA Citra Keluarga Kediri

__________________________
KPPI - RS