SURAT PERNYATAAN

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Hubungan Dengan Pasien :

Tanggal :

Menyatakan Bahwa

Nama Pasien :

No. RM :

Umur :

Atas permintaan sendiri memberikan perawatan terhadap diri saya/pasien*) di RSU Delia

dengan alasan .............................................................................................................................

Untuk itu saya/keluarga*) akan bertanggung jawab penuh atas kesehatan saya/pasien*)

Selesai,................................

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Saya Yang Menyatakan

(..........................................................) (..............................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

*) Coret Yang Tidak Perlu

RM.17