RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
Jl. Perintis Kemerdekan Km 2 Jao Teluk Kuantan
Telp : (0760) 2524 110 / email : website : www. rsiamilano.com

Surat Perintah Rawat Inap

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : dr. .................................................................................
Alamat : RSIA MILANO TELUK KUANTAN

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga UGD, dengan ini menyatakan
bahwa pasien tersebut dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................
........................................................................................
Indikasi rawat inap : .......................................................................................
.......................................................................................

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RSIA Milano

Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.

Teluk Kuantan,............................
Dokter Jaga UGD ,

dr..............................................
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
Jl. Perintis Kemerdekan Km 2 Jao Teluk Kuantan
Telp : (0760) 2524 110 / email : website : www. rsiamilano.com

Surat Perintah Rawat Inap

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : dr. .................................................................................
Alamat : RSIA MILANO TELUK KUANTAN

Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien, dengan ini
menyatakan bahwa pasien tersebut dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................
........................................................................................
Indikasi rawat inap : .......................................................................................
.......................................................................................

Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di RSIA Milano

Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.

Teluk kuantan, ...............................

Dokter Penanggung Jawab Pasien,

Dr.................................................
.