PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Nomor : 440/ /103.26/2017 Kepada Yth.

Perihal : Surat Pengantar Rujukan ..
..
Di.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan :
1. Anamnese
.
2. Pemeriksaan fisik.
.
3. Diagnosa sementara.
.
Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Karangrejo, tgljam
Yang menerima rujukan, Dokter Puskesmas Karangrejo

(.) dr. Dypria Anestiko

Dokter Umum

.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Nomor : 440/ /103.26/2017 Kepada Yth.

Perihal : Surat Pengantar Rujukan ..
..
Di.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan :
1. Anamnese
.
2. Pemeriksaan fisik.
.
3. Diagnosa sementara.
.
Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Karangrejo,tgljam
Yang menerima rujukan, Dokter Puskesmas Karangrejo

(.) dr. ACHMAD ARDIANTO

NIP.19710429 2002121 1 003