DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :…………………………………………………………………………
Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan :
1. Anamnese…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan fisik………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Diagnosa sementara……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Karangrejo, tgl…………………jam
Yang menerima rujukan, Dokter Puskesmas Karangrejo
.
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :…………………………………………………………………………
Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan :
1. Anamnese…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan fisik………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Diagnosa sementara……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Karangrejo,tgl…………………jam
Yang menerima rujukan, Dokter Puskesmas Karangrejo