Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Nomor : 440/ /103.26/2018 Kepada Yth.


Perihal : Surat Pengantar Rujukan ……………………………………..
……………………………………..
Di………………………………….

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :…………………………………………………………………………
Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan :
1. Anamnese…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan fisik………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Diagnosa sementara……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Karangrejo, tgl…………………jam
Yang menerima rujukan, Dokter Puskesmas Karangrejo

(…………………….) dr. Ahmad ardianto


Nip : 19710429 200212 1 003

.
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Nomor : 440/ /103.26/2018 Kepada Yth.


Perihal : Surat Pengantar Rujukan ……………………………………..
……………………………………..
Di………………………………….

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :…………………………………………………………………………
Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan :
1. Anamnese…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan fisik………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Diagnosa sementara……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Karangrejo,tgl…………………jam
Yang menerima rujukan, Dokter Puskesmas Karangrejo

(…………………….) dr. Dypria Anestiko


Dr.umum

Anda mungkin juga menyukai