DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Alamat Jalan Raya Tanjungkerta No. 23
S U RAT R U J U KAN
No…………………………
Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………...
Keluhan : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Diagnosa :…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Therafi : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
Tanjungkerta, …………………………..
Yang Memeriksa
_________________________