Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Alamat Jalan Raya Tanjungkerta No. 23

S U RAT R U J U KAN
No…………………………

Mohon Konsul dan penanganan selanjutnya pada pasien :

Nama : ………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………..

Pekerjaan :………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………...

Keluhan : ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik :…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Diagnosa :…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Therafi : ………………………………………………………………..

…………………………………………………………………

Atas bantuannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Tanjungkerta, …………………………..

Yang Memeriksa

_________________________

Anda mungkin juga menyukai