Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJA
Jl. Talaga Bodas KM 1 Kecamatan Wanaraja Kabupaten Garut Telepon (0262)
444118
Website : pkm-wanaraja.garutkab.go.id Email : wanaraja30@gmail.com
Garut - 44183

SURAT RUJUKAN

Puskesmas :………………………………………………………………………………

Kab/Kota :………………………………………………………………………………

Kepada Yth, TS :……………………………………………………………………


Di :……………………………………………………………………
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :……………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Diagnosa :……………………………………………………………………..
Telah Diberikan :……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
Demikian atas bantuannya, diucapkan terimakasih

Garut,
Salam sejawat,

…… …………………………..

Anda mungkin juga menyukai