PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jl. Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos. 76211
Email : padang.pengrapat@gmail.com
Telp. 0857-5031-0500

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. / PKM-PP /SKS / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Selaku Dokter pemeriksa pada Puskesmas Padang Pengrapat
menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ............................................................................................................

Umur : ............................................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

Telah berobat ke Puskesmas Padang Pengrapat

Diagnosa : .............................................................................................................

: .............................................................................................................

: .............................................................................................................

Perlu Istirahat : .............................................................................................................

: .............................................................................................................

Saran Saran : .............................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Padang Pengrapat,.
Dokter yang Memeriksa

-------------------------
Nip. .......................
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
JLN. GAJAH MADA NO. TELP. 2708511 TANA PASER 76211

SURAT RUJUKAN PENDERITA

No. / 17060702/RJK / / 2016
Kepada:
Yth. dr

di-
Tana Paser

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita:(L/P), umur:th,
alamat:.,pekerjaan:..

Anamnesa :


Pemeriksaan
:

Diagnosa :

Alasan :

Pengobatan
:

Padang Pengrapat,.
Dokter Gigi Puskesmas Pdg. Pengrapat

drg.Anugerahwati Azis
Nip. 19810122 201403 2 002

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RUJUKAN BALIK
No:
T.S Yth, Tindak lanjut yang di ajukan :
Mohon kontrol lebih lanjut, pasien :
1. Pengobatan :
Nama :
Umur :
Diagnosa : 2. Lain-lain :



Tana Paser ,
Dokter pengirim,
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
JLN. GAJAH MADA NO. TELP. 2708511 TANA PASER 76211

SURAT RUJUKAN PENDERITA

No. / PKM PP /RJK / / 2016
Kepada:
Yth. dr

di-
Tana Paser

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita:(L/P), umur:th,
alamat:.,pekerjaan:..

Anamnesa :


Pemeriksaan
:

Diagnosa :

Alasan :

Pengobatan :

Padang Pengrapat,.2016
dr. Puskesmas Pdg. Pengrapat

Nip.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RUJUKAN BALIK
No:
T.S Yth, Tindak lanjut yang di ajukan :
Mohon kontrol lebih lanjut, pasien :
1. Pengobatan :
Nama :
Umur :
Diagnosa : 2. Lain-lain :



Tana Paser ,2016
Dokter pengirim,
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
JLN. GAJAH MADA NO. TELP. 2708511 TANA PASER 76211

SURAT RUJUKAN PENDERITA

No. / 17060702/RJK / / 2016
Kepada:
Yth. dr

di-
Tana Paser

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita:(L/P), umur:th,
Alamat:.,pekerjaan:...........................

Anamnesa :


Pemeriksaan
:

Diagnosa :

Alasan :

Pengobatan :

Harapan Baru,.2016
Bidan Polindes Harapan Baru

Nip.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RUJUKAN BALIK
No:
T.S Yth, Tindak lanjut yang di ajukan :
Mohon kontrol lebih lanjut, pasien :
1. Pengobatan :
Nama :
Umur :
Diagnosa : 2. Lain-lain :



Tana Paser ,2016
Dokter pengirim,
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
JLN. GAJAH MADA NO. TELP. 2708511 TANA PASER 76211

SURAT RUJUKAN PENDERITA

No. / PKM PP /RJK / / 2016
Kepada:
Yth. dr

di-
Tana Paser

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita:(L/P), umur:th,
alamat:.,pekerjaan:..

Anamnesa :


Pemeriksaan
:

Diagnosa :

Alasan :

Pengobatan :

Padang Pengrapat,.2016
dr.Puskesmas Pdg.Pengrapat

dr. Arbana Eka Juwita

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RUJUKAN BALIK
No:
T.S Yth, Tindak lanjut yang di ajukan :
Mohon kontrol lebih lanjut, pasien :
1. Pengobatan :
Nama :
Umur :
Diagnosa : 2. Lain-lain :



Tana Paser ,2016
Dokter pengirim,