KlinikRawatInap

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( INFORM CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (LP)
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp. :

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak lain, sebagai orang
tua /*suami/*istri/*anak/*wali dari
Nama : (LP)
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta Tindakan Medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Jember,....................... 20......
Dokter / Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

........................................ .........................................

Saksi

...............................
PT. GUNUNG JATI SARANA MEDIKA
Jl. GunungJati No. 08 Dampit – Malang
Telp. 0341 859 1111 Fax. 0341 859 1111
Email :globalsarana.medika@yahoo.co.id

KLINIK RAWAT INAP GLOBAL SARANA MEDIKA - DAMPIT

IGD 24 JAM |APOTEK 24 JAM |LABORATORIUM |POLI UMUM |POLI GIGI|POLI SPESIALIS|RAWAT INAP|PERSALINAN |HOME CARE