Jl. Laccukang No.

25 Makassar, Sul-Sel
No. Telepon : 082197209766
email : rsiafajarmedikanusantara@yahoo.com

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Kepada YTH,

Selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis Kepala Dinas Kesehatan
Kota Makassar
di-
Makassar
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : dr. MONA NULANDA, M.Kes., Sp.OG
Tempat/Tanggal Lahir : SANGATTA, 18 OKTOBER 1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No. STR :
Masa Berlaku STR :
No. Rekomendasi OP : 096/POGI-MKS/IX/2017
Alamat Rumah : JL. ADIYAKSA BARU NO. 8, MAKASSAR
No. Telp/HP : 08114440344
Dengan ini mengajukan permohonan, Untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Praktek (SIP) dokter
yang ke 1 (kesatu) kali pada :
RSIA Fajar Medika Nusantara Makassar, Jl. Laccukang No. 25 Makassar
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy STR (Surat Tanda Registrasi) dokter, dokter spesialis dan dokter gigi yang
dilegalisir asli dari Konsil Kedokteran Indonesia sesuai jumlah tempat praktek yang
masih berlaku.
b. Rekomendasi dari Organisasi Profesi IDI & PDGI Kota Makassar sesuai alamat tempat
praktek.
c. Foto copy KTP yang masih berlaku.
d. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek.
e. Surat persetujuan dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter
yang dimaksud bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja di sarana pelayanan
kesehatan pemerintah)
f. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 4 x 6 cm sebanyak 1
(satu) lembar sesuai tempat praktek;
g. Map plastic tertutup untuk dokter umum warna merah plastic, dokter gigi warna kuning
plastic, dokter spesialis warna hijau.
Demikianlah permohonan kami atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Makassar, 10 OKTOBER 2017

Yang Memohon

(dr. MONA NULANDA, M.Kes., Sp.OG)