Kepada YTH,

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Makassar
Di-
Makassar

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : DIANA MAJID. S. ST

TEMPAT / Tgl Lahir : UJUNG PANDANG, 17 FEBRUARI 1973
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Lulusan : D IV POLTEKES MAKASSAR
Tahun lulusan : 2013
Nomor STR : 28 14 5 2 1 12-0505430
TEMPAT BEKERJA : PUSKESMAS TAMANGAPA
Alamat rumah : KOMP BERLIAN PERMAI BLOKL/5

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada DINKES
sesuai Permenkes RI Nomor 411/Menkes/Per/III/2010, tentang laboratorium klinik.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy surat izin penalis atau STR-Analis yang berlaku ;

b. Surat keterangan sehat dari dokter ;
c. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar ;
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan apabila yang
bersangkutan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Makassar, 06-03-2017
Yang memohon

(DIANA MAJID,S.ST)