KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D3 FARMASI
Jl. Ir. Sutami No. 36 Kentingan Surakarta 57126
Telp. (0271) 663375, (0271) 669376

Surakarta, 15 Agustus 2016

Nomor : / UN27.09.7.2 / PP / 2016

Lampiran :
Perihal : Permohonan STRTTK

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Semarang

Dengan Hormat
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk pembuatan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian bagi 53 (Lima puluh tiga) orang Tenaga Teknis Kefarmasian
(TTK) lulusan D-III Farmasi Fakultas MIPA Universitas Sebelas Maret tahun akademis
2015/ 2016.
Sebagai bahan pertimbangan kami sertakan :
1. Surat permohonan pembuatan STRTTK secara kolektif kepada Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah oleh Pimpinan Institusi D-III
Farmasi Fakultas MIPA Universitas Sebelas Maret
2. Data pemohon ditanda tangani oleh Pimpinan D-III Farmasi Fakultas
MIPA Universitas Sebelas Maret, dan turut mengetahui Ketua PC PAFI
Kabupaten/ Kota Surakarta.
3. SK Yudisium peserta Ukom yang dinyatakan lulus Ukom tahun
akademis 2015/ 2016
4. Ijasah/ SKL lulusan D-III Farmasi Fakultas MIPA Universitas Sebelas
Maret tahun akademis 2015/ 2016;
5. Surat pernyataan mematuhi Perundang-undangan dan melaksanakan
etika kefarmasian.
6. Foto copy Sertifikat Kompetensi (legalisir PAFI Jateng)
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang mempunyai
Surat Izin Praktek
8. Pas Foto ukuran 4x6= 3 lb masing-2 alumni, seragam almamater, warna
dasar merah (dengan identitas).
9. Foto copy STRTTK yang dimiliki (bagi lulusan yang berasal dai SAA/
SMF/ SMKF)
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan banyak terimakasih

Surakarta, 15 Agustus 2016

Kepala Program Studi D3 Farmasi

Fakultas MIPA Universitas Sebelas Maret

Estu Retnaningtyas N, S.TP., M.Si

NIP. 196807092005012001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PROGRAM D3 FARMASI
Jl. Ir. Sutami No. 36 Kentingan Surakarta 57126
Telp. (0271) 663375, (0271) 669376

Nomor : / UN27.09.7.2 / PP / 2016

Lampiran :
Perihal : Mengetahui Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian

Kepada
Yth. Ketua PC PAFI Kabupaten/ Kota Surakarta
Di
Surakarta

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pengajuan permohonan pembuatan Surat Tanda Registrasi Tenaga

TeknisKefarmasian (STRTTK) bagi 53 (Lima puluh tiga) orang Tenaga Teknis Kefarmasian
(TTK) lulusan D-III Farmasi Fakultas MIPA Universitas Sebelas Maret tahun akademis
2015/ 2016 sesuai Peraturan Menteri Kesehatan no. 889/Menkes/PER/V/2011, dengan data
terlampir (lampiran formulir 2.1). Bersama ini kami mohon berkenan Ka. PC PAFI
Kabupaten/ Kota dapat memberikan dukungannya .

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan banyak terimakasih

Surakarta, 15 Agustus 2016

Kepala Program Studi D3 Farmasi

Fakultas MIPA Universitas Sebelas Maret

Estu Retnaningtyas N, S.TP., M.Si

NIP. 196807092005012001
 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
PROVINSI JAWA TENGAH
Alamat : Jl. Temugiring 69, RT 02, RW 05 Banyumanik Semarang
HP. : 08122919646, 081228115758, 08157711044
Email : pafijateng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI

PERUNDANG-UNDANGAN & ETIKA KEFARMASIAN

Sehubungan dengan Permenkes 889/ 2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja
Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK), yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sandra Puspa Kartika
Tempat & tanggal lahir : Tarakan, 15 Maret 1995
Ijasah / SKL : 1597/UN27.09/DP/2016
Alamat Rumah : Dukuh Bangking RT 04 RW 03, Kelurahan Tambahrejo,
Blora
No. Telepon :-
No. HP : 089668738585
No. Sertifikat Kompetensi :

Menyatakan:
1. tidak akan menyalah gunakan keahlian kefarmasian saya yang dapat merugikan
masyarakat/ pribadi/ organisasi yang menghimpun TTK/Institusi (Kantor) tempat
bekerja
2. menggunakan Sertifikat Kompetensi keahlian sesuai dengan bidang keahlian saya
3. bersedia memperpanjang keanggotaan dalam organisasi yang menghimpun TTK
4. bersedia memperbaharui Sertifikat Kompetensi setelah habis masa berlakunya sesuai
ketentuan.
5. apabila di kemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan Etika Kefarmasian yang berlaku.

Surakarta, 15 Agustus 2016

Yang menyatakan

Pas foto warna 4x6

(Sandra Puspa Kartika)

 PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
PROVINSI JAWA TENGAH
Alamat : Jl. Temugiring 69, RT 02, RW 05 Banyumanik Semarang
HP. : 08122919646, 081228115758, 08157711044
Email : pafijateng@gmail.com

CEK LIST PERMOHONAN STRTTK

Nama : Sandra Puspa Kartika

Tempat & Tanggal Lahir : Tarakan, 15 Maret 1995
Alamat : Dukuh Bangking RT 04 RW 03, Kelurahan Tambahrejo,
Blora
No. Telepon : 089668738585
Alumni Prodi D3 Farmasi : D3 Farmasi Universitas Sebelas Maret
Lulus Tahun : 2016
Lampiran-2 yang diperlukan al. : ADA TIDAK

- Surat Permohonan pembuatan asli :

- Data Pemohon :

- SK Yudisium :
- FC Ijasah/ SKL :
- FC Serifikat Kompetensi dari PAFI :
- Surat Dokter asli :
- Surat Pernyataan asli :
- FC STRTTK yang dimiliki :
- Foto 4x6 = 3 lembar :

Yang membuat permohonan STRTTK

(Sandra Puspa Kartika)

Foto
Foto Foto
4x6
4x6 4x6

Catatan : Peruntukkan foto 4x6 utk STRTTK