Semarang,17 Desember 2020

Hal: Permohonan memperoleh Rekomendasi untuk

Surat Tanda Registrasi Tenaga Tekhnis Kefarmasian ( STRTTK )

Yang Terhormat,
Ketua PAFI Pengurus Cabang Kota Semarang
di
Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : NANDA MAPRILLIA DEVI

Tempat, tanggal lahir : SEMARANG, 17 APRIL 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lulusan : D3 FARMASI
Institusi Pendidikan : AKADEMI FARMASI NUSAPUTERA
Tahun Lulus : 2016
Alamat Rumah : JL. WIDURI 1 RT 01/RW 05 BANGETAYU KULON
Nomor Telepon :-
No KTP :3374055704950002
Nomor HP : 08985414179
e-mail : nandamaprillia@gmail.com
Nomor KTA : 3374.17041995.2.006934
Tempat Kerja 1 :RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
Alamat : JL. WONODRI NO.22 SEMARANG
Tempat Kerja 2 :-
Alamat :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Organisasi

Tenaga Teknis Kefarmasian untuk mengurus Surat Tanda Registrasi Tenaga Tekhnis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/2011
tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi KTA/ bukti pengurusan KTA dan sudah membayar iuran anggota.
c. Fotokop Ijazah legalisisr

Demikian atas perhatian dan perkenanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

NANDA MAPRILLIA DEVI

Formulir 4
Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011,
dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : NANDA MAPRILLIA DEVI

Tempat, tanggal lahir : SEMARANG, 17 APRIL 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lulusan : D3 FARMASI
Tahun lulusan : 2016
Alamat rumah : JL. WIDURI 1 RT 01/RW 05 BANGETAYU KULON
Telp :-
Nama sarana : RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
Alamat sarana : JL. WONODRI NO.22 SEMARANG
telp/fax : 024-8444623 / 024-8415752
Nomor Hp : 08985414179
E-mail : nandamaprillia@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga
Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker;
b. surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian;
d. surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan
institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;
e. pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3cm
sebanyak 2 (dua) lembar., dan
f. fotokopi Kartu Tanda Penduduk

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( NANDA MAPRILLIA DEVI )

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama Lengkap : NANDA MAPRILLIA DEVI

Tempat / tanggal lahir : SEMARANG, 17 APRIL 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Jenjang Pendidikan : D3 FARMASI
Lulusan / Institusi : AKADEMI FARMASI NUSAPUTERA
Tahun Lulusan : 2016
Alamat : JL. WIDURI 1 RT 01/RW 05 BANGETAYU KULON
No. Telepon :-
Menyatakan bahwa:

1. Saya akan bersungguh-sunguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan

melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan Organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia.
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar Anggota
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung
tinggi tanggungjawab keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan keputusan
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia.
4. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Semarang, 17 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

(NANDA MAPRILLIA DEVI )

 SURAT REKOMENDASI KEMAMPUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai Apoteker Penanggung jawab :
Nama : apt. Enggar Budi Astuti, S.Farm.
Instansi : RS. Roemani Muhammadiyah Semarang
Alamat Instansi : JL. Wonodri No. 22 Semarang
No. Telepon : 024-8444623

Memberikan Rekomendasi kemampuan kepada Tenaga Teknis Kefarmasian

Nama : Meita Ayu Hapsari

Jenjang Pendidikan : D3 Farmasi
Lulusan / Institusi : STIFAR Semarang
Tahun Lulusan : 2013
No. Telepon : 0895360530724

Menyatakan bahwa:
Yang bersangkutan dapat membangun kebersamaan dan solidaritas antar profesi berdasarkan
prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggungjawab keprofesian, serta kesadaran
dalam melaksanakan tugas yang dapat dipertanggungjawabkan.

Semarang, 17 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

(apt. Enggar Budi Astuti, S.Farm.)

Nama : NANDA MAPRILLIA DEVI

Tempat, Tanggal Lahir : SEMARANG, 17 APRIL 1995

Jenjang Pendidikan : D3 Farmasi

NO. HP : 08985414179

Alamat Email : nandamaprillia@gmail.com

Unit Kerja : RS Roemani Muhammadiyah Semarang

PENGURUSAN STRTTK

KOTA SEMARANG

Nama : NANDA MAPRILLIA DEVI

Tempat, Tanggal Lahir : SEMARANG, 17 APRIL 1995

Alamat Rumah :JL. Widuri 1 Rt 01/Rw 05 Bangetayu Kulon

NO. Ijazah : 191/DIII-YPN/16

InstitusiI Pendidikan : AKADEMI FARMASI NUSAPUTERA

Kompetensi : D3 FARMASI

PENGURUSAN KONVERSI SKP MENJADI SERKOM PC PAFI

KOTA SEMARANG