Tegal, 14 Februari 2018

Kepada

Yth. Ketua Komisi Akreditasi FKTP

Perihal : Lamaran Pendaftaran Kementerian Kesehatan RI

Calon Surveior Akreditasi FKTP di

JAKARTA

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOCHAMAD ZEN SUTRISNO, SKM. MM

Tempat/tanggal lahir : Banyumas / 12 Mei 1960

Alamat : Desa Randusari RT 06 RW 02 Kec. Pagerbarang

Kab. Tegal Propinsi Jawa Tengah

Status Pekerjaan : ASN

Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV A

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit kerja : Puskesmas Dukuhwaru

No.Hp : 08156545103

Dengan ini mengajukan lamaran pendaftaran untuk menjadi Calon Surveior

Akreditasi FKTP dengan peminatan Bidang ADMEN ( Administrasi dan
Manajemen) pada Komisi Akreditasi FKTP Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Daftar Riwayat Hidup (CV)
2. Ijazah S1 di bidang kesehatan
3. Fotocopy KTP
 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
5. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap dari Pengadilan
Negeri
6. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
7. Surat rekomendasi dari atasan langsung yang menyatakan bahwa:
a. Tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat;
b. Mengijinkan untuk ditugaskan survei oleh Komisi Akreditasi FKTP
8. Kartu asuransi kesehatan dan asuransi jiwa
9. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit milik Pemerintah Daerah
10. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah Daerah
11. Surat Keterangan Sudah Melaksanakan Test Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI)
12. Surat izin isteri
13. Surat pernyataan mampu mengoperasikan MS office (word, excel dan
power point)
14. Surat pernyataan tidak merokok termasuk rokok elektrik
15. Surat pernyataan bersedia ditugaskan di seluruh daerah (Perkotaan,
Pedesaan, Terpencil, Sangat Terpencil, Perbatasan) di Indonesia
16. Surat pernyataan bersedia mematuhi kode etik, peraturan internal dan
pedoman lain yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi FKTP
17. Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6.

Demikian surat lamaran ini saya ajukan dengan sungguh-sungguh dan keikhlasan
untuk turut serta berpartispasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Puskesmas dan keselamatan pasien.

Hormat saya,

MOCHAMAD ZEN SUTRISNO, SKM. MM