Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat (Sik) Keterangan

    Diunggah oleh

    Musaffak
    108 tayangan3 halaman
    contoh permohonan sik

    Judul Asli

    Surat( Sik ) Keterangan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    contoh permohonan sik

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    108 tayangan3 halaman

    Surat (Sik) Keterangan

    Diunggah oleh

    Musaffak
    contoh permohonan sik

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


    d r. H . S L A M E T M A RTO D I R D J O
    JL. Raya Panglegur No 4  TELP./ Fax ( 0324) 326242 Pamekasan 69371

    SURAT KETERANGAN
    Nomor : 800 / / 432.403 / 2015

    Yang bertandatangan di bawah ini

    Nama :
    NIP :
    Pangkat / Gol :
    Jabatan :
    Alamat Unit kerja :

    Dengan ini menyatakan bahwa :

    Nama :
    NIP :
    Tempat/Tanggal Lahir:
    Pangkat / Gol :
    Jabatan :
    Unit Kerja :
    Alamat :
    Pendidikan terakhir :

    Adalah karyawan RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan.


    Demikian surat keterangan ini dibuat dalam rangka untuk pengurusan Surat Izin Kerja
    Perawat (SIKP) dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Pamekasan, 25 September 2015


    DIREKTUR RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
    KABUPATEN PAMEKASAN

    dr. FARID ANWAR, M. Kes


    Pembina Tingkat I
    NIP.19610712 198803 1 012
    Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP )

    Kepada Yth.
    Kepala Dinas Kesehatan
    Kabupaten Pamekasan
    Di
    PAMEKASAN

    Dengan Hormat
    Yang bertandatangan di bawah ini :
    Nama Lengkap : AKHSANUL KHOLIQ, S.Kep.Ns
    Tempat / Tanggal Lahir : LAMONGAN / 06 Septemner 19968
    Jenis Kelamin : Laki - Laki
    Lulusan : Universitas Muhammadiyah Surabaya
    Tahun Lulus : 2010
    Nomor SIP / STR : P2T/1047/03.02/02/I/2016
    Tempat Bekerja : RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan
    Alamat Rumah : Jalan Darama VII No. 4 Pamekasan

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ) di : Rumah
    Sakit Umum Daerah dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan, sesuai Peraturan Mentri
    Kesehatan RI. Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Mentri Kesehatan RI. Nomor
    HK.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
    Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
    a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi / Surat Izin Perawata yang masih berlaku
    b. Fotokopi ijazah sesuai Surat Tanda Registrasi / Surat Izin Perawat
    c. Surat Keterangan sehat dari dokter
    d. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar, 3x4 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.
    e. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
    f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat ( PPNI ).
    g. Foto Kartu Tanda Anggota PPNI.
    Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

    Pamekasan, 29 Pebruari 2016


    Yang Memohon
    AKHSANUL KHOLIQ, S.Kep.Ns

    Anda mungkin juga menyukai