SURAT REKOMENDASI

Nomor : 445 / 009/ SR / RSUD-KS / M / VIII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ADRIANA RANDABUNGA, MARS

NIP : 19670319 199903 2 002

Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.I IV.b

Jabatan : Direktur RSUD Kondosapata’ Kabupaten Mamasa

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : AVRIANTI

Tempat/Tgl. Lahir : Kama, 13 April 1995

Pendidikan : DIII Kebidanan

No. STR : 27 02 5 2 2 22-4482162

Alamat : Randanan, Desa Buntubuda Kec.Mamasa Kab. Mamasa

Mohon untuk dibuatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan yang bersangkutan adalah
benar bekerja sebagai Bidan Pelaksana di RSUD Kondosapata.
Demikian rekomendasi ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mamasa, 09 Agustus 2023

Direktur RSUD

dr. ADRIANA RANDABUNGA, MARS

Pangkat :Pembina Tk.I IV.b
NIP : 19670319 199903 2002
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada
Surat Ijin Praktek Bidan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AVRIANTI

Tempat/Tgl. Lahir : Kama, 13 April 1995

Pendidikan : DIII Kebidanan

No. STR : 27 02 5 2 2 22-4482162

Alamat : Randanan, Desa Buntubuda Kec.Mamasa Kab. Mamasa

Nama Instansi : RSUD Kondosapata

Alamat Instansi : Jln. Poros Mamasa-Polewali, Desa Balla, Kec. Balla, Kab. Mamasa

Mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat diberikan rekomendasi praktek bidan
dengan melampirkan syarat sebagai berikut :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Rekomendasi dari organisasi profesi
3. Rekomendasi dari tempat praktek
4. Fotocopy Ijazah

Demikian permohonan ini saya ajukan atasnya diucapkan terima kasih.

Balla, 09 Agustus 2023

Hormat Saya,

AVRIANTI
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan Kepada
Yth. Bapak Bupati Mamasa
Cq. Kepala DPM & PTSP
Di-
Mamasa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AVRIANTI

Tempat/Tgl. Lahir : Kama, 13 April 1995

Pendidikan : DIII Kebidanan

No. STR : 27 02 5 2 2 22-4482162

Alamat : Randanan, Desa Buntubuda Kec.Mamasa Kab. Mamasa

Nama Instansi : RSUD Kondosapata

Alamat Instansi : Jln. Poros Mamasa-Polewali, Desa Balla, Kec. Balla, Kab. Mamasa

Mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat diberikan Surat Ijin Kerja Praktek Bidan
dengan melampirkan syarat- syarat sebagai berikut :
1. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar (Warna)
2. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar
3. Fotocopy STR, yang masih berlaku (yang sudah dilegalisir/cap basah)
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik dokter
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamasa

Demikian permohonan ini diajukan, atasnya diucapkan terima kasih.

Balla, 09 Agustus 2023

Hormat Saya,

AVRIANTI