Perihal :Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan

Kepada Yth.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
DI
PASURUAN

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir : PASURUAN,
Jenis Kelamin : Perempuan.
Lulus D3 Kebidanan :
Lulus tahun :
Nomor STRB :
Tempat Bekerja : Puskesmas Rembang
Alamat Rumah :
Telp / HP :
Anggota Organisasi Profesi : IBI Ranting Rembang
Nama sarana kesehatan : Puskesmas Rembang
Alamat : Jl. Raya Sumber Glagah kec.Rembang
Berdasarkan Peraturan Permenkes Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 dan Perda Kabupaten Pasuruan
Nomor 20 tahun 2012.Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotokopi Ijazah Legalisir
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB)
4. Fotokopi Sertifikat Uji Kompentensi
5. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan (CPNS/PNS/PTT atau Swasta) dan Surat Keputusan
Penempatan atau Bukti Telah Selesai Menjalankan Masa Bakti.
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan
8. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktek yang diminta)
9. Surat Persetujuan Atasan langsung
10. Sertifikat magang yang pertama kali mengajukan SIK-B
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
12. Pas Foto Terbaru Berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar) dan 3 x 4 (1 lembar)
13. Fotokopi Sertifikat APN (bagi yang sudah punya)
14. Stopmap Warna Hijau (1 buah)
Demikian atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.
Pasuruan, 27 Januari 2023
Yang Memohon
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir : PASURUAN,
Pekerjaan : BIDAN
Alamat rumah :
Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan;

2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Menjalankan praktik sesuai dengan kewenangan yang diberikan;
4. Melakukan praktik sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Izin Kerja Bidan, kecuali
untuk kunjungan rumah;
5. Segera melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) ke Puskesmas setempat.

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIKB ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan
Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perizinan Tenaga Kesehatan dan Sarana Kesehatan Swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 27 Januari 2023

Yang membuat pernyataan
 BERKAS PERMOHONAN SIKB BARU

Nama pemohon :
Puskesmas/RS/Swasta : Puskesmas Rembang
Alamat :
No JENIS BERKAS ADA TIDAK PERLU
1 Surat Permohonan bermatrai 10.000
2 Fotokopi KTP
3 Fotokopi Ijasah Legalisir
4 Fotocopi SK Penempatan
5 Fotocopi Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB)
6 Fotokopi Sertifikat Uji Kompentensi
7 Surat Rekomendasi IBI
8 Surat Persetujuan Atasan langsung
9 Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas Setempat
10 Sertifikat magang bagi yang pertama kali mengajukan SIKB
11 Surat Pernyatan Kesediaan Mentaati Peraturan
12 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
13 Fotocopy Sertifikat APN
14 Fotokopi SK / Surat Izin Sarana
15 Pas Foto berwarna ukuran 4x6 2 lemb, 3x4 1lemb
16 Stop map warna hijau

Pasuruan, 27 Januari 2023

MENGETAHUI/MENYETUJUI KOREKTOR
KABID SUMBERDAYA KESEHATAN KASI. SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN

dr. Hj. TRI DINAR HERTURINI DESY LESTIYOWATI, SKM, MM

NIP.19711228 200212 2 005 NIP.19780731 200604 2 019
Tanggal Penyerahan :

Nama dan Tanda tangan

 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Nomor : 440/ /424.072.25/2023

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini

Nama : dr. ARIF KURNIANTO
NIP/NRP/NRPTT : 19690218 200012 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Selaku Atasan Langsung Dari Bidan
Nama :
Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin
Kerja Bidan pada jam dinas yang bertempat di :
Sarana Kesehatan Pemerintah : Puskesmas Rembang
Desa : Sumber Glagah
Kelurahan : Sumber Glagah
Kecematan : Rembang
Dengan ketentuan:
1. Mentaati kode etik profesi kebidanan
2. Mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya dan di taati
oleh bidan yang bersangkutan.

Kepala Puskesmas Rembang

dr. ARIF KURNIANTO

NIP.19690218 200012 1 003
 SURAT REKOMENDASI
Nomor :440/ /424.072.25/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UOBF Puskesmas Rembang Kecamatan Rembang
Kabupaten Pasuruan, berdasarkan permintaan persetujuan ijin praktik tertanggal 27 Januari 2023 dari
yang bersangkutan dan dari hasil pemeriksaan setempat, maka pada prinsipnya kami MENYETUJUI
dan memberikan REKOMENDASI kepada :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir : PASURUAN,
Nomor STR :
Pekerjaan : BIDAN
Alamat Rumah :

Alamat Praktik : UOBF PUSKESMAS REMBANG

Jl. RAYA SUMBER GLAGAH REMBANG KAB. PASURUAN
Dengan ketentuan :
1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Mentaati Kode Etik dan Standart Profesi Kebidanan
3. Rekomendasi ini digunakan sebagai salah satu kelengkapan dalam pengurusan Surat Ijin Kerja
Bidan.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN/DITERBITKAN
Di Puskesmas : Rembang
Pada Tanggal : 27 Januari 2023
Kepala UOBF Puskesmas Rembang

dr. ARIF KURNIANTO

NIP 196902182000121003
 IBI Cabang Kabupaten Pasuruan
Ranting ......................................
Alamat…………………………………………….
…………………………………………….. Telp. 08………….

SURAT REKOMENDASI RANTING

NO. (No. ranting) /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Ketua Ranting)
Jabatan : Ketua Ranting……………….
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Tempat bekerja :
Nomor IBI :
Setelah dilakukan penilaian kesehatan fisik , moral etika maupun kemampuan keilmuan dan
ketrampilan kebidanan maka pada dasarnya IBI Ranting.................. Cabang Pasuruan tidak
keberatan untuk diberikan rekomendasi
Surat Rekomendasi ini diberikan guna melengkapi Surat Permohonan yang bersangkutan
untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIP)
Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai, maka surat rekomendasi ini akan
ditinjau kembali .

Pasuruan,
Ketua Ranting Rembang
Cabang Kabupaten Pasuruan
 (Yulia Mardiana, AMd.Keb)
IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN PASURUAN
Sekretariat : Jl. Darawati II A-6 N0. 18 – 20 Perum Kraton Harmoni
Desa Bendungan Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp. 081331220521

SURAT REKOMENDASI
NO. /Sekr.IBI.CAB/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Sudarti, SST, Bd., M.Kes.
Jabatan : Ketua IBI Cabang Kabupaten Pasuruan
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Tempat bekerja :
Nomor IBI :
Setelah dilakukan penilaian kesehatan fisik , moral etika maupun kemampuan keilmuan dan
ketrampilan kebidanan maka pada dasarnya Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Pasuruan
tidak keberatan untuk diberikan rekomendasi
Surat Rekomendasi ini diberikan guna melengkapi Surat Permohonan yang bersangkutan
untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIP)
Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai, maka surat rekomendasi ini akan
ditinjau kembali .

Pasuruan,
Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Cabang Kabupaten Pasuruan
Sri Sudarti, S.ST., Bd., M.Kes