FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :.................................................... Umur :....................(L/P)
No. Kartu BPJS :.................................................... Status: P/S/I/A
Tempat/Tgl Lahir :.................................................................................................
Alamat :.................................................................................................
No. Telepon :.................................................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
“Kesediaan atas data medis/rekam medis saya untuk dipergunakan oleh Dokter/
Rumah Sakit/BPM TEGUH PURWANTI.
BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya.”

Pasuruan, .......................................
Yang membuat pernyataan

(....................................................)
Peserta