KOP PEMDA

PEMERINTAH KABUPATEN …….

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ……
Jl. ……
Tlp. …….
email : …….

BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS ……..

NO KEGIATAN PERBAIKAN KEGIATAN PELAKSANA KETERANGAN

1 Pemicuan Stop BABS di rencanakan di 3 Pemicuan Stop BABS hanya bisa Kesling, Bidan,Promkes, Masyarakat telah terpicu
desa dilaksanakan di 1 desa. Jadwal 2 desa untuk stop BABS dan siap
berikutnya dilaksanakan bulan April melakukan deklarasi
2 Penyuluhan dengan leaflet dan poster Pengadaan leaflet lebih banyak dari Promkes, Bidan, Petugas Gizi, Pelaksanaan penyuluhan
rencana dengan berbagai materi Petugas P2, Sanitarian dengan leaflet dan poster bagi
semua desa tercukupi
3 Pelatihan kader Jumantik ( Belum bisa terbentuk Pembentukan kader jumantik Promkes, Bidan, P2, Pelaksanaan PJB oleh kader
kader Jumantik ) direncanakan bulan April 2017 jumantik akan dimulai bulan
April.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ……. Penanggung jawab UKM

……. …..
NIP……. NIP. …..
 KOP PEMDA
PEMERINTAH KABUPATEN …….
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ……..
Jl. ………….
Tlp.(………….
e_mail : …….

BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM GIZI UPT. PUSKESMAS ………

NO KEGIATAN PERBAIKAN KEGIATAN PELAKSANA KETERANGAN

1 Pemantauan garam beryodium di SD/MI Bulan Pelaksanaan pemantauan garam Bidan, Promkes, Petugas gizi
Mei, Juni, Juli 2016 beryodium di SD/MI dilaksanakan
Bulan Nopember s/d Desember 2016

Mengetahui :
Kepala Puskesmas …… Penanggung jawab UKM Pelaksana Program

……… ……. …..

NIP. ………… NIP. …… NIP. …..
 KOP PEMDA
PEMERINTAH KABUPATEN ……
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ……..
Jl. …….
Tlp.(…………..
e_mail : …….

BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM LANSIA UPT. PUSKESMAS ……

NO KEGIATAN PERBAIKAN KEGIATAN PELAKSANA KETERANGAN

1 Pelayanan lanjut usia di Posyandu Lansia Peningkatan pelayanan lansia di Bidan, Promkes, Petugas gizi Belum semua posyandu
semua Posyandu lansia lansia aktif

Mengetahui :
Kepala Puskesmas …… Penanggung jawab UKM Pelaksana Program

………..
……… ………… NIP. …….
NIP. ……. NIP. ….
 KOP PEMDA
PEMERINTAH KABUPATEN …..
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS …….
Jl. ……
Tlp.(….
e_mail : ….

BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM PERKESMAS UPT. PUSKESMAS …….

NO KEGIATAN PERBAIKAN KEGIATAN PELAKSANA KETERANGAN

1 Kunjungan rumah pada penderita penyakit tidak Kunjungan rumah dilakukan sesuai Petugas perkesmas dan binwil
menular : stroke, kanker, DM dengan ulkus dengan rencana dan kebutuhan
Belum sesuai rencana pasien
2 Kunjungan rumah pada penderita penyakit Kunjungan rumah dilakukan sesuai Petugas perkesmas dan binwil
menular : DBD, Chikungunya, ISPA, Diare, dengan rencana dan kebutuhan
Pneumoni, Kusta pasien
Belum sesuai rencana

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ….. Penanggung jawab UKM Pelaksana Program

…….. …….. ……….

NIP. ……. NIP. …… NIP. …….
 KOP PEMDA
PEMERINTAH KABUPATEN ……
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS …..
Jl. ……….
Tlp.(…..
e_mail ……

BUKTI PERBAIKAN RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM PROMKES UPT. PUSKESMAS …….

NO KEGIATAN PERBAIKAN KEGIATAN PELAKSANA KETERANGAN

1 Penyegaran / refreshing kader posyandu tidak Pelaksanaan penyegaran / refreshing Promkes, Bidan, Petugas Gizi, Pelaksanan kegiatan Bulan
sesuai jadwal kader posyandu bisa terlaksana mulai Petugas P2, Sanitarian Februari, Juli, Oktober 2016
Bulan Februari 2016
2 Menyusun materi penyuluhan dalam leaflet Pengadaan leaflet lebih banyak dari Promkes, Bidan, Petugas Gizi,
rencana dengan berbagai materi Petugas P2, Sanitarian

Mengetahui :
Kepala Puskesmas …… Penanggung jawab UKM Pelaksana Program

…….. ………. …….

NIP. ……….. NIP. ……….. NIP. ……..