RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS ……

FORMULIR 4

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran

1 2 3 4 5
UKP
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap
Pelayanan Kefarmasian
1 dst
Pelayanan Perkesmas
1 dst
Pelayanan Laboratorium
1 dst
UKM ESENSIAL

Kelas ibu hamil Semua ibu hamil

semua resti ibu hamil dapat
u hamilKIA terdeteksi lbh awal
2 KB
3 Promkes

warga desa yang

belum akses
jamban di 12
Pemberdayaan masyarakat melalui meningkatkan cakupan desa Desa wil
4 Kesling pemicuan STBM stop BABS Kec.Bejen
5 Gizi
6 P2P
7 UKS
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
dst

1 Perkesmas Kunjungan Rumah Meningkatkan kemandirian Masyarakat

masyarakat dalam mengatasi beresiko tinggi
masalah keperawatan
kesehatan masyarakat yang
optimal

Progam Indonesia Sehat Kunjungan KS

2 dengan Pendekatan Keluarga
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS …………………….. TAHUN ………………….

Target
Sasaran

300

360 orang

78orang
ESMAS …………………….. TAHUN ………………….

Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

Mitra Kerja
Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran (Rp) Kinerja Pembiayaan

7 8 9 10 11 12 13

Ambulan, BOK
Bidan lembar balik kader, Toma, Januari s/d
koordinator KIH,TOA DuBa desember 8,220,000 100%

Paket Petugas
Sanitarian Pemicuan Promkes Bulan Maret 7,400,200 100 BOK
Pusling Bidan Desa
Kader

Progamer PHN KIT,form Petugas Januari s/d 3,120,000 100% BOK

Perkesmas Asuhan P2,Bidan Desember
Keperawatan Desa,Petugas
Promkes

…………………………………………….
Kepala Puskesmas …………………..
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS ……………………
FORMULIR 5
Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Sasaran
1 2 3 4 5 6
UKP
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap
Pelayanan Kefarmasian
1 dst
Pelayanan Perkesmas
1 dst
Pelayanan Laboratorium
1 dst
UKM ESENSIAL
1 KIA
2 KB
3 Promkes
4 Kesling
5 Gizi
6 P2P
dst
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
dst
N (RPK) PUSKESMAS …………………….. TAHUN ………………….

Penanggung Volume Rincian Lokasi

Jadwal Biaya (Rp)
Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
7 8 9 10 11 12

…………………………………………….
Kepala Puskesmas …………………..
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS ……………………..
BULAN ……………….. TAHUN …………………..
FORMULIR 6
Target Penanggung Volume
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sasaran Jawab Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS ……………………..
………….. TAHUN …………………..

Rincian Lokasi
Jadwal Biaya (Rp)
Pelaksanaan Pelaksanaan
8 9 10 11

…………………………………………….
Kepala Puskesmas …………………..
 PENILAIAN MINERJA PUSKESMAS …………………….. TAHUN ………………….
FORMULIR 12

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Sasaran

1 2 3 4 6
UKP
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap
Pelayanan Kefarmasian
1 dst
Pelayanan Perkesmas
1 dst
Pelayanan Laboratorium
1 dst
UKM ESENSIAL
1 KIA
2 KB
3 Promkes
4 Kesling
5 Gizi
6 P2P
dst
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
dst

JUMLAH

Keterangan :
- Kegiatan Target dan Satuan menyesuaikan SK Kepala Dinas Kesehatan Tentang PKP
- Pada Kolom 8 diisi perbandingan antara kolom 7 dibagi kolom 6 kali 100%
Namun jika target bersifat menurun seperti contoh AKI maka pengisian kolom 8
perbandingannya terbalik yaitu kolom 6 dibagi kolom 7 kali 100%
ESMAS …………………….. TAHUN ………………….

Cakupan
Pencapaian Kinerja Keterangan
(7 / 6 X 100%)
7 8 9

…………………………………………….
Kepala Puskesmas …………………..
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS ……………………

Skala
No Jenis Variabel
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4
A Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana 5 Tahunan Tidak punya
2 Ada RUK, diisusun berdasarkan Rencana 5 Tahun Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
dan melalui analisis situasi dan perumusan perumusan
masalah

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil
4 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali per tahun
5 Melaksanakan Mini Lokakarya Tribulan Tidak melaksanakan < 2 kali per tahun
6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tetapi tidak
mengirimkan ke DKK dan mendapat feedback dari mengirimkan
DKK

B Manajemen Sumberdaya
7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada
9 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Tidak dilakukan Ya, beberapa unit
setiap unit pelayanan
10 Ada struktur organisasi Tidak ada
11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada
Puskesmas
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas Tidak dilaksanakan
C Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
13 dst Tidak membuat
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
14 dst Tidak ada
E Manajemen Data dan Informasi
15 Melaksanakan SIMPUS Tidak dilaksanakan
16 Melaksanakan SIPT Tidak dilaksanakan
F Manajemen Program
17 Perencanaan Program disusun berdasarkan Ya, beberapa ada analisa dan
Renstra, RUK, RPK dan melalui analisis situasi dan perumusan
perumusan masalah

G Manajemen Mutu
18 Diisi sesuai dengan standar mutu yang ada di
Puskesmas
Contoh :
Drop out pelayanan ANC (K1-K4) >20%
Persalinan oleh Nakes <70%
dst
JUMLAH
MEN PUSKESMAS ……………………

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
5 6 7

Ya, beberapa ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan perumusan

Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya

5-8 kali per tahun 9-12 kali per tahun
2-3 kali per tahun 4 kali per tahun
Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan dan
tetapi tidak mendapat feedback mendapat feedback dari DKK

Dilakukan
Ada
Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit

Ada
Ada

Dilaksanakan

Dilaksanakan
Dilaksanakan

Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan perumusan

11-20% <10%
70-79% >80%