LAPORAN KUNJUNGAN KESEKOLAH

PETUGAS UKGS PUSKESMAS

KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

Puskesmas :
Bulan :

MANA Jlh Murid PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN

NO Ket
SEKOLAH L P Karies Gigi Gigi Rangkap Gusi Bengkak Karang Gigi Lidah Kotor Sariawan Kelainan lainnya

. . . . . . . . ., . . . .,. . . . , 201
Yang Melaporkan Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas.

....................... ..............................
NIP. NIP.
 LAPORAN KUNJUNGAN KESEKOLAH
PETUGAS UKS PUSKESMAS
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

Puskesmas :
Bulan :

NAMA Jlh Murid Jumlah Murid Yang Bermasalah Kesehatannya Yang

No Kulit Mata HB Rongga Dada/Perut Gerakan Sendi THT Kepala Tangan dan kk Status Gizi Kelainan Ket
L P
SEKOLAH Baik Tdk N Tdk N Tdk Baik Tdk Baik Tdk Baik Tdk Baik Tdk Bersih Tdk TB BB lainnya Dirujuk

. . . . . . . . ., . . . .,. . . . , 2012
Yang Melaporkan Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas.

....................... ..............................
NIP. NIP.