Anda di halaman 1dari 1

USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH

(UKGS)
PUSKESMAS GUMUKMAS
NAMA SEKOLAH :.....................................

KELAS :.....................................

HARI/TANGGAL :.....................................

GIGI YANG DI PERIKSA


NO NAMA UMUR JK KETERANGAN
DIAGNOSA TINDAKAN

∑ JUMLAH MURID :

∑ MURID YANG DI PERIKSA :

∑ MURID YANG DI SULUH :

Jember,.............................2018

Mengetahui,

(...............................................)

Anda mungkin juga menyukai