I 0-3 Bulan
I 49-52 Bulan
4-5 II 53-56 Bulan
III 57-60 Bulan
Ada gigi berlubang + ada faktor resiko Tidak ada gigi berlubang + ada faktor resiko Tidak ada gigi berlubang +
tidak ada faktor resiko
Paraf
No Hari/Tanggal Diagnosis Tindakan
Dokter