TARGET SASARAN

PUSKESMAS :
Jumlah Anak Usia Sekolah 7 - 12 Tahun dan Jumlah
Estimasi
Jumlah Anak
No. Desa Sasaran Kelas
Usia SD (7-12

Lainnya
Sasaran Usia

SD/MI
THN)
1 2 5 7 Thn 8-12 thn
a b c d e f g h i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
Catatan:
1
2
ET SASARAN

umlah Anak Usia Sekolah 7 - 12 Tahun dan Jumlah Sekolah

Sekolah
Total Sasaran

Total
MR DT Td
j=c+g k=d+h l=d+h m=e+f+i
 RENCANA LOGISTIK TINGKAT DESA
PUSKESMAS :
Kebutuhan Logistik
Sasaran Usia
No. Desa/Kel Vaksin dan Pelarut Spuit Safety
box
7 Thn 8-12 thn MR Pelarut DT Td 0,5 ml 5 ml
a b c d e f g h i j
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
Catatan:
1
2
 RENCANA LOGISTIK TINGKAT DESA
DESA/KEL :
Kebutuhan Logistik
Kelas
No. Sekolah Vaksin dan Pelarut Alat Suntik
Safety box
1 2 5 MR Pelarut DT Td 0,5 ml 5 ml
a b c d e f g h i j k
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
dst
Total
Catatan:
1
2
 Logistik, dan Sumber Daya Manusia
Puskesmas :
Pos Vaksinasi Logistik

(Anak usia 7 s.d. 12

Pelayanan Lainnya

Pelarut
Jumlah Sekolah

Vaksin

Suntik
No Nama Desa

Alat
dan
Jumlah Pos

Vaksinasi
Total Pos
Sasaran

tahun)
MR Pelarut DT Td 0,5 ml 5 ml

a b c d e f g h i j k
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
 Logistik
an Sumber Daya Manusia

l
m Safety Box

Vaccine Carrier
n

KIPI Kits

Jumlah Petugas
o

Imunisasi
p

Jumlah Kader
q

Jumlah Supervisor
Sumber Daya Manusia

Jumlah Keamanan
 JADWAL PELAKSANAAN BIAS MR
Puskesmas :
Jumlah Nama Nama
Nama Desa Tanggal Nama Sekolah Sasaran
kelas 1 Vaksinator Supervisor
 JADWAL PELAKSANAAN BIAS DT-Td
Puskesmas :
Jumlah Sasaran Nama Nama
Nama Desa Tanggal Nama Sekolah Vaksinator Supervisor
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 5
 DATA INDIVIDU
SD/MI :
DESA/KEL :
KELAS :
WAKTU PELAKSANAAN
NO ABSEN NAMA ALAMAT VAKSINATOR
Tanggal Jam
 DATA INDIVIDU

DESA/KEL :
NO NAMA USIA ALAMAT WAKTU VAKSIN PETUGAS
PELAKSANAAN
 PENYUSUNAN JADWAL MONEV PELAKSANAAN BIAS TAHUN 2020
PUSKESMAS :
NAMA & NO
TANGGAL DESA POS PELAYANAN IMUNISASI NAMA SUPERVISOR HP KONTAK
(SEKOLAH/PONPES/LAINNYA)
PERSON PKM
 Rumah Sakit Rujukan Untuk Kasus KIPI

Nama Kecamatan Rumah Sakit Rujukan

RSD Dr.SOEBANDI JEMBER