Anda di halaman 1dari 1

SKRINING TB PADA : IBU HAMIL/ODHA/PENYANDANG DM/LANSIA/ANAK/GIZI KURANG *

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
NAMA PASIEN :
ASAL PASIEN : POLI UMUM/KIA/POSBINDU/POSYANDU LANSIA/PUSTU/PROLANIS

BULAN
GEJALA TB
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
BATUK
DEMAM
PENURUNAN BB
KERINGAT MALAM
GEJALA EKSTRA PARU :
1. Pembesaran Kelenjar
Getah Bening
2. Perubahan /
Deformitas Tulang /
Sendi

HASIL SKRINING :
Terduga TB
Tidak Terduga TB
TINDAK LANJUT :
Uji Dahak
Rujuk
Pengobatan

SKRINING TB PADA : IBU HAMIL/ODHA/PENYANDANG DM/LANSIA/ANAK/GIZI KURANG *


PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
NAMA PASIEN :
ASAL PASIEN : POLI UMUM/KIA/POSBINDU/POSYANDU LANSIA/PUSTU/PROLANIS

BULAN
GEJALA TB
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
BATUK
DEMAM
PENURUNAN BB
KERINGAT MALAM
GEJALA EKSTRA PARU :
1. Pembesaran Kelenjar
Getah Bening
2. Perubahan /
Deformitas Tulang /
Sendi

HASIL SKRINING :
Terduga TB
Tidak Terduga TB
TINDAK LANJUT :
Uji Dahak
Rujuk
Pengobatan

Anda mungkin juga menyukai