SKRINING TB

NAMA :
JENIS KELAMIN :
UMUR :
ALAMAT :
SEKOLAH :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan Saat ini : YA TIDAK

a. Batuk lebih dari 2 minggu dan berdahak
b. Dahak bercampur darah
c. Batuk darah
d. Sesak nafas dan nyeri dada
e. Berkeringat pada malam hari
f. Berat badan dan nafsu makan menurun
g. Badan lemah,rasa kurang enak badan,meriang lebih dari sebulan

Kontak erat dengan pasien TB :

Saran :

PEMERIKSA

SKRINING TB

NAMA :
JENIS KELAMIN :
UMUR :
ALAMAT :
SEKOLAH :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan Saat ini : YA TIDAK

a. Batuk lebih dari 2 minggu dan berdahak
b. Dahak bercampur darah
c. Batuk darah
d. Sesak nafas dan nyeri dada
e. Berkeringat pada malam hari
f. Berat badan dan nafsu makan menurun
g. Badan lemah,rasa kurang enak badan,meriang lebih dari sebulan

Kontak erat dengan pasien TB :

Saran :

PEMERIKSA