PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS GUMUKMAS
Alamat : Jl.Puger.No. 23 Gumukmas Telp. No. (0336) 322 384
Kode Pos 68165

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

NOMOR: 440 /013/ 311. 38 / 2019/GMS.02

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN ATAU PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
DI UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan melaksanakan

strategi, Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab
Program Puskesmas perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
UPT. Puskesmas Gumukmas;
b. bahwa berdasarkan poin a, maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Gumukmas tentang
Pendelegasian Wewenang dengan Kriteria yang Jelas .

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indosenisia nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republ;ik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
tempat Praktik Mnadiri Dokter, dan tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat;
 5. Peraturan Bupati Jember Nomor 36 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kebupaten Jember;
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Nomor 440/979/311/2018 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi di UPT. Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

KABUPATEN JEMBER TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG DENGAN KRITERIA YANG JELAS DI UPT.
PUSKESMAS GUMUKMAS;

PERTAMA : Pendelegasian wewenang Dengan kriteria yang jelas di UPT.

Puskesmas Gumukmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Petugas yang diberikan pendelegasian wewenang tercantum dalam

lampiran 2 ADMEN, lampiran 3 UKM, lampiran 4 UKP, dan lampiran
5 Jejaring Puskesmas, merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan : GUMUKMAS
Pada tanggal : 2 Januari 2019

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

dr. Halimah Arvi Susilaningsih

Penata Muda Tk I
NIP. 19811001 201412 2 001
 Lampiran 1
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Gumumas
Nomor : 440 /013/ 311. 38 / 2018/GMS.02
Tanggal : 2 Januari 2019
Perihal : Pendelegasian Wewenang
dengan Kriteria yang jelas di
UPT. Puskesmas Gumukmas

a. Kriteria Pendegelasian Wewenang meninggalkan tugas :

1. Pimpinan / Penanggunjawab Upaya melakukan cuti tahunan / cuti tertentu
2. Pimpinan / Penanggungjawab Upaya melakukan pendidikan
3. Pimpinan / Penanggungjawab Upaya sakit dalam jangka waktu lama
4. Pimpinan / Penanggungjawab Upaya melakukan pelatihan dalam jangka waktu
tertentu
5. Pimpinan / Penanggungjawab Upaya mutasi / pindah kedinasan

b. Kriteria Tenaga Paramedis yang dapat menerima Pendelegasian Tugas :

No Paramedis / Non Persyaratan

Medis
1. Perawat 1.STR masih berlaku
2. ACLS
3. PPGD
2. Bidan 1.STR Masih berlaku
2. PPGdon
3. Admistrasi 1.PNS masa kerja kurang lebih 10 tahun
2.Bisa koordinasi dengan lintas sektor dengan baik

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS

dr. Halimah Arvi Susilaningsih

Penata Muda Tk I
NIP. 19811001 201412 2 001
 Lampiran 2
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Gumumas
Nomor : 440 /013/ 311. 38 / 2018/GMS.02
Tanggal : 2 Januari 2019
Perihal : Pendelegasian Wewenang
dengan Kriteria yang jelas di
UPT. Puskesmas Gumukmas

KOORDINATOR PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA ADMEN

UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS 2018

JABATAN DALAM Pendelagasian

NO NAMA
STRUKTUR wewenang
Kepala UPT. Puskesmas Sumini
1 dr. Halimah Arvi S
Gumukmas
2 Eko Sulistyowati Wakil Manajemen Mutu Kurniawati
1. Kepala Tata Usaha Siti Samroh
3 Sumini 2. Bend. Penerima Pembantu Sabita Dwi Ratna
3. Kepegawaian dan Umum
4 Siti Samroh Bend. Pengeluaran Pembantu Sumini
5 Rini Sudarwati Bendahara BPJS / JKN Siti Samroh
6 Zidni Ilman N SP2TP Rini Sudarwati

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gumukmas

dr. Halimah Arvi Susilaningsih

Penata Muda TK I
NIP.19811001 201412 2 001
 Lampiran 3
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Gumumas
Nomor : 440 /013/ 311. 38 / 2018/GMS.02
Tanggal : 2 Januari 2019
Perihal : Pendelegasian Wewenang
dengan Kriteria yang jelas di
UPT. Puskesmas Gumukmas

KOORDINATOR PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS 2018
Pendelegasian
NO NAMA JABATAN DALAM STRUKTUR
wewenang
1 dr. Halimah Arvi S Dokter UPT. Puskesmas Gumukmas Rekom DinKes
Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
1. Koordinator UKM Essensial Hayyinah
1 Eko Sulistyowati
2. PJ Pelaksana Program Gizi
PJ Pelaksana Program Promkes dan Fajar Prasetyo
2 Fatkhulloh
Pemberdayaan Masyarakat Aribowo
PJ Pelaksana Program Kesehatan M Taufiq Hidayat
3 Zidni Ilman N
Lingkungan (Klinik Sanitasi)
4 Zulaikah P PJ Pelaksana Program KIA Dwiva Ratnasari
5 Erni S PJ Pelaksana Program KB Rini Fajariyah
PJ Pelaksana Program Penyakit Tidak HEndro Tri W
6 M. Taufik Hidayat
Menular
1. PJ Pelaksana Program Surveilans 1. Antika Desi P
Penyakit dan KLB 2. Fatkhulloh
7 Susatyo Budi 2. PJ Pelaksana Pencegahan dan 3. Ahmad Sofyan
Pengendalian Penyakit Sauri
3. PJ Pelaksana Program Matra
8 Umi Khusniah PJ Pelaksana Imunisasi Novita Dewi
9 Alviaturrohmah PJ Pelaksana Program Olah Raga M Taufiq Hidayat
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
1. Koordinator UKM Pengembangan 1. Sustyo Budi
2. PJ Pelaksana Program Keperawatan 2. Zidni Ilman N
1 M. Taufik Hidayat
Kesehatan Masyarakat(CHN) 3. Susatyo Budi
3. PJ Program PTM
2 Kurniawati PJ Program Hatra Levi Mei W
3 - PJ Pelaksana Kesehatan Gigi dan Mulut Rekom DinKes
4 Fatkhulloh 1. PJ Pelaksana Program Pengobat 1. Galih Krisnanda
Tradisional P
2. PJ Pelaksana Program Kesehatan 2. Ahmad Sofyan
Kerja (UKK) Sauri
3. PJ Pelaksana Program UKS 3. Galih Krisnanda
P
5 Neni S PJ Pelaksana Program Indra Antika Desi P
1. PJ Program Kesehatan Usila 1. Nurul Fitria
6 Deni Hari W 2. PJ Program IVA 2. Zulaikah PW

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gumukmas

dr. Halimah Arvi Susilaningsih

Penata Muda TkI
NIP.19811001 201412 2 001
 Lampiran 4
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Gumumas
Nomor : 440 /013/ 311. 38 / 2018/GMS.02
Tanggal : 2 Januari 2019
Perihal : Pendelegasian Wewenang
dengan Kriteria yang jelas di
UPT. Puskesmas Gumukmas

KOORDINATOR PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS 2018
Pendelegasian
NO NAMA JABATAN DALAM STRUKTUR
Wewenang
1 dr. Halimah Arvi S Dokter UPT. Puskesmas Gumukmas Rekom Dinkes
Upaya Kesehatan Perseorangan Rawat Jalan
1. Koordinator Upaya Kesehatan 1. Antika Desi P
Perseorangan Rawat Jalan 2. Neni S
1 Fatkhulloh 2. PJ Pelaksana Program Pelayanan
Umum
3. PJ Pelaksana Pusling
Ngesti 1. PJ Pelaksana LOket Suwarni
2
Utaminingsih 2. PJ Pelaksana Rekam Medik
1. Eko
1. PJ Pelaksana Pelayanan KB/KIA
3 Zulaiakah P 2. PJ Pelaksnana Poli IVA
Sulistyowati
2. Deni HAri W
4 PJ Pelaksana Pelayanan Gigi Rekom Dinkes
5 Indra Muttaqin PJ. Pelaksana UGD Afif Mahbub A
6 H. Aziz Arifin PJ Pelaksana Laboratorium -
1. PJ Pelaksana Kamar obat Ninuk Erliana F
7 Rini Sudarwati 2. PJ Gudang Obat
8 H. Susatyo Budi PJ Pelaksana P2 Eliyah
9 Zidni Ilman N PJ Pelaksana Poli Konsultasi Sanitasi M taufiq Hidayat
10 Eko Sulistyowati PJ Pelaksana Poli Gizi Hayyinah
11 Deni Hari W PJ Pelaksana Poli PKPR Kurniawati
12 Neni S PJ Pelaksana Poli Jiwa Antika Desi P
Upaya Kesehatan Perseorangan Rawat Inap
1. Koordinator Upaya Kesehatan 1. Indra Muttaqin
1 Zidni Ilman N Perseorangan Rawat Inap 2. Filda Subchan
2. PJ Pelaksana Rawat Inap
2 Erni S PJ Pelaksana PONED Zulaikan P

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gumukmas

dr. Halimah Arvi Susilaningsih

Penata Muda Tk I
NIP.19811001 201412 2 001
 Lampiran 5
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Gumumas
Nomor : 440 /013/ 311. 38 / 2018/GMS.02
Tanggal : 2 Januari 2019
Perihal : Pendelegasian Wewenang
dengan Kriteria yang jelas di
UPT. Puskesmas Gumukmas

KOORDINATOR PENANGGUNG JAWAB DAN

PELAKSANA JEJARING PUSKESMAS
UPT. PUSKESMAS GUMUKMAS 2018

Pendelgasian
NO NAMA JABATAN DALAM STRUKTUR
Wewenang
Jejaring internal Puskesmas
Koordinataor Jejaring internal Zulaikah P
1 Kurniawati
Puskesmas
2 Neni s
1. PJ Jejaring Internal Puskesmas Erni S
2. Koordinator Ponkesdes Kepanjen
3 Umi Khusniah Koordinator Pustu Menampu Puspa Rina A
4 Deni Hari W Koordinator Pustu mayangan Lian Iftitah
5 Zulaikah P Koordinator Pustu Gumukmas Levi Mei W
6 M. Taufik Hidayat Koordinator Ponkesdes Purwoasri Feny Izza A
Jejaring Eksternal Puskesmas
Koordintaor Jejaring Eksternal Eko Sulistyowati
1 Zulaikah P
Puskesmas
2 H, Aziz Arifin PJ Jejaring Eksternal Puskesmas Lukgiatmono

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gumukmas

dr. Halimah Arvi Susilaningsih

Penata Muda Tk I
NIP.19811001 201412 2 001