FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

( Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Bulan Pelaporan :

NO URAIAN JUMLAH KET

1 Kelompok/klub olahraga yang dibina
a. Pendataan kelompok/klub olahraga
b. Pemeriksaan Kesehatan
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
2 Pelayan Kesehatan Olahraga
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Sebagai tim Kesehatan Pada Event OR

Keterangan :
Pelaporan Sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, .., 20
Pimpinan Puskesmas . . . . . . . . . . . Pengelola Program Kesehatan Olahraga

............................. ..................................
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

NO URAIAN CARA PENGISIAN SUMBER DATA

1 Puskesmas Diisi sesuai Nama PKM Dinas Kab/Kota
2 kecamatan Diisi sesuai Nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi Sesuan Nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi Sesuan Nama propinsi Pemda
5 Bulan Pelaporan Diisi Sesuan Priode Bln Pelaporan Puskesmas
6 Kelompok/Klub Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub Puskesmas
olahraga yang olahraga yang dibina diwilayah kerja.
dibina Kelompok/klub olahraga adalah kelompok
olahraga disekolah, klub jantung sehat,
klub senam Asma, Kelompok senam Usila
kelompok senam ibu hamil, kelompok
senam diabetes, kelompok senam osteoporosis,
Kelompok kebugaran jama'ah Haji, Klub Fitnes dan
kelompok olahraga/latihan Fisik lainnya
Pembinaan Kelompok/klub olahraga meliputi : Pendataan
Kelompok/klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan
penyuluhan kesehatan olahraga.
7 pelayanan Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Puskesmas
Kesehatan Olahraga kesehatan oalahraga yang dilakukan. Pelayanan kesehatan
olahraga antara lain ; Konsultasi kesehatan olahraga, pengukuran
kebugaran jasmani, penanganan cedera, olahraga akut,
sebagai tim kesehatan pada event olahraga.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
( LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota :
Propensi :
Bulan Pelaporan :
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :
Jumlah Puskesmas Yang Melapor :

NO URAIAN JULAH KET

1 Kelompok/klub olahraga yang dibina
a. Pendataan kelompok/klub olahraga
b. Pemeriksaan Kesehatan
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
2 Pelayan Kesehatan Olahraga
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani
c. Penanganan Cedera Olahraga Akut
d. Sebagai tim Kesehatan Pada Event OR

Mengetahui, .., 20
Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Pengelola Program Kesehatan Olahraga
Hulu Sungai Utara

............................. ..................................
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

NO URAIAN CARA PENGISIAN SUMBER DATA

1 Dinkes Kab/Kota Diisi sesuai Nama Kab/Kota Dinas Propinsi
2 Propinsi Diisi sesuai Nama Propinsi Pemda
3 Bulan Pelaporan Diisi Sesuan Priode Bln Pelaporan Dinkes Kab/Kota
4 Jumlah puskesmas Diisi Sesuan dengan jumlah puskesmas yang menjadi sasaran Dinkes Kab/Kota
Sasaran kesehatan kesehatan olahraga
olahraga
5 Jumlah puskesmas Diisi Sesuai Jumlah Puskesmas yang rutin melapor tiap bulan ke Puskesmas
Melapor Dinkes Kab/Kota
6 Kelompok/Klub Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub Puskesmas, BKOM
olahraga yang olahraga yang dibina diwilayah kerja. Kab/Kota, RS
dibina Kelompok/klub olahraga adalah kelompok
olahraga disekolah, klub jantung sehat,
klub senam Asma, Kelompok senam Usila
kelompok senam ibu hamil, kelompok
senam diabetes, kelompok senam osteoporosis,
Kelompok kebugaran jama'ah Haji, Klub Fitnes dan
kelompok olahraga/latihan Fisik lainnya
Pembinaan Kelompok/klub olahraga meliputi : Pendataan
Kelompok/klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan
penyuluhan kesehatan olahraga.
7 pelayanan Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Puskesmas, BKOM
Kesehatan Olahraga kesehatan oalahraga yang dilakukan. Pelayanan kesehatan Kab/Kota, RS
olahraga antara lain ; Konsultasi kesehatan olahraga, pengukuran
kebugaran jasmani, penanganan cedera, olahraga akut,
sebagai tim kesehatan pada event olahraga.