FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Delanggu
Kecamatan : Delanggu
Kabupaten/Kota : KLATEN
Propinsi : JAWA TENGAH
Bulan Pelaporan : Aug-19

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan /kesing/uks
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Delanggu, 4 September 2018

Pimpinan Puskesmas Delanggu Pengelola Program Kesehatan Olahraga

dr Satimin P. Bambang Sulistyo, AMD

NIP19620223 198912 1 00 1 NIP 19770408 200604 1 00 4
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di Puskesmas
Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas
kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .

8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Puskesmas
kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

Dinkes Kab/Kota : ………………………………………

Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :…………………………..
Jumlah Puskesmas melapor :…………………………..

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
a. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Mengetahui ………………,………………20…
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Olahraga
………………………………………………..

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-2 Dinkes Kabupaten/Kota)

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Dinkes Kab/Kota Diisi sesuai nama Dinkes Kabupaten/Kota Dinkes Propinsi
2 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
3 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Dinkes Kab/Kota
4 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang menjadi sasaran Dinkes Kab/Kota
sasaran Kesehatan Kesehatan Olahraga
Olahraga

5 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang rutin melapor tiap bulan Puskesmas
melapor ke Dinkes Kabupaten/Kota

6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di Puskesmas, BKOM Kab/
Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas. Kota,RS
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas, BKOM Kab/
kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini Kota,RS
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .

8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Puskesmas, BKOM Kab/
kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang Kota,RS
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(LBKO-3 Dinkes Propinsi)

Dinkes Propinsi : ………………………………………

Bulan Pelaporan : ………………………………………
Jumlah Kabupaten Sasaran Kesehatan Olahraga :…………………………..
Jumlah Puskesmas Sasaran Kesehatan Olahraga :…………………………..
Jumlah Kabupaten Melapor :…………………………..
Jumlah Kabupaten Melapor :…………………………..

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
a. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Pengelola Program Kesehatan Olahraga

………………………………………………..

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-3 Dinkes Provinsi)

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Dinkes Propinsi Diisi sesuai nama Dinkes Propinsi Pemda
2 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
3 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Dinkes Propinsi
4 Diisi sesuai jumlah Kabupaten yang menjadi sasaran Kesehatan Dinkes Propinsi
Jumlah Kabupaten Olahraga
Sasaran Kesehatan
Olahraga
5 Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang menjadi sasaran Dinkes
sasaran Kesehatan Kesehatan Olahraga Kabupaten/Kota
Olahraga

Diisi sesuai jumlah Kabupaten yang rutin melapor tiap bulan ke Dinkes Propinsi
Jumlah Kabupaten Dinkes Provinsi
6 Melapor
Jumlah Puskesmas Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas yang rutin melapor tiap bulan Dinkes
Melapor ke Dinkes Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
7
8 Pendataan Kelompok Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di Dinkes Kab/Kota, RS,
Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas. BKOM Kab/Kota/ Prov
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

9 Pembinaan kelompok Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Dinkes Kab/Kota, RS,
olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini BKOM Kab/Kota/ Prov
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .

10 Pelayanan kesehatan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Dinkes Kab/Kota, RS,
olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang BKOM Kab/Kota/ Prov
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)

Nama Provinsi

Nama Kabupaten

Bulan

Tahun

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok) II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
NO d. Sebagai Tim Medis
NAMA PUSKESMAS a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera
MELAPOR
Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga Kebugaran Jasmani Olahraga Akut pada Event OR

(Jumlah Pasien)

1 Puskesmas A

2 Puskesmas B

3 Puskesmas C

4 Puskesmas D

5 Puskesmas E

6 Puskesmas F

7 Puskesmas G

7 Puskesmas

Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :

Definisi Operasional : Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) :
Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di

wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga yang dilakukan.

di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,

usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, . pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,

kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, sebagai tim kesehatan pada event olahraga.

klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya

Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/

klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan

olahraga.

Mengetahui,

Kepala Dinas/Kepala Bidang Pemegang Program

Nama Nama
NIP NIP
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)
Nama Provinsi
Nama Kabupaten
Bulan
Tahun

1. Pendataan Kelompok Olahraga 2. Pembinaan Kelompok Olahraga 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga

NAMA PUSKESMAS
NO a. Kelompok/ b, Kelompok Sekolah c. Kelompok d. Kelompok e. Kelompok f. Kelompok a. Pemeriksaan b. Penyuluhan a. Konsultasi/ b. Pengukuran c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan pada
MELAPOR
kelas ibu hamil melalui UKS jemaah haji pekerja lanjut usia olahraga lainnya Kesehatan Kesehatan konseling kes OR Kebugaran Jasmani Olahraga Akut Even
pada OR OR
Event
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Puskesmas A
2 Puskesmas B
3 Puskesmas C
4 dst

4 Puskesmas
Definisi Operasional Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Kelompok) adalah: Pembinaan kelompok olahraga Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :
Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas meliputi: (Jumlah Kelompok) meliputi: Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif
- kelompok olahraga sesuai continuum of care dan atau pemeriksaan kesehatan olahraga pada yang meliputi:
- kelopmpok olahraga lainnya kelompok dan atau penyuluhan konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani dan atau, penanganan
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, kelompok sekolah melalui UKS, kesehatan pada kelompok cedera olahraga akut dan atau, pelayanan kesehatan pada even olahraga
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia Diisi sesuai dengan jumlah kelompok Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga yang dilakukan
Kelompok olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu hamil, kelompok sekolah olahraga yang dibina di wilayah kerja
melalui UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia. Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang Pemegang Program

…………………… ………………….
Nama Nama
NIP NIP
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - PROVINSI (LBKO3)
Nama Provinsi :

Bulan :

Tahun :

1. Pendataan Kelompok Olahraga 2. Pembinaan Kelompok Olahraga 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga

NAMA PUSKESMAS b, Kelompok
NO NAMA KAB/KOTA a. Kelompok/ c. Kelompok d. Kelompok e. Kelompok f. Kelompok a. Pemeriksaan b. Penyuluhan a. Konsultasi/ b. Pengukuran c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan
MELAPOR Sekolah
kelas ibu hamil melalui UKS jemaah haji pekerja lanjut usia olahraga lainnya pada Even OR
Kesehatan Kesehatan konseling kes OR Kebugaran Jasmani Olahraga Akut pada Event OR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Kab/Kota A
1 Puskesmas A
2 Puskesmas B

2 Kab/Kota B
3 Puskesmas C
4 Puskesmas E

3 Kab/Kota C
5 Puskesmas F
6 Puskesmas H

Jumlah 6Puskesmas
Definisi Operasional Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah Kelompok) adalah: Pembinaan kelompok olahraga Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :
Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas meliputi: (Jumlah Kelompok) meliputi: Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif, preventif, kuratif,
- kelompok olahraga sesuai continuum of care dan atau pemeriksaan kesehatan olahraga pada rehabilitatif yang meliputi:
- kelopmpok olahraga lainnya kelompok dan atau penyuluhan konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani dan atau,
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, kelompok sekolah melalui UKS, kesehatan pada kelompok penanganan cedera olahraga akut dan atau, pelayanan kesehatan pada even olahraga
kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia Diisi sesuai dengan jumlah kelompok Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
Kelompok olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu hamil, kelompok sekolah olahraga yang dibina di wilayah kerja yang dilakukan
melalui UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja, kelompok lanjut usia. Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang Pemegang Program

Nama Nama
NIP NIP