FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA

( FORM LBKP-1 PUSKESMAS )

Pusesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

NO URAIAN Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

Kasus diduga penyakit akibat kerja

3
pada pekerja
Kasus penyakit akibat kerja pada
4
pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja pada
5
pekerja
Frekuensi penyuluhan di tempat kerja
6
formal
Frekuensi penyuluhan di tempat kerja
7
informal

8 Jumlah Pos UKK yang dibina

Persentase petugas puskesmas yang

9
menggunakan APD sesuai standar

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
 Blora,

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

………………………….. ……………………………..
NIP. ……………………… -
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Pusesmas : kunduran
Kecamatan kunduran
Kabupaten/Kota Blora
Provinsi Jawa Tengah
Bulan Pelaporan Mei

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0
c. Kelompok jamaah haji 1
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan OR
b. Pengukuran kebugaran jasmani Rockport Haji
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event olahraga

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Blora, Juni 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Blora Pengelola Program Kesehatan Olahraga

………………………….. …………………………………
NIP. …………………………………. -