FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : Februari 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 180
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 16
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 9
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal -
lainnya
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 3 Maret 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : Maret 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 242
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 21
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 7
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 3 Asthenia,
sefalgia,OA
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
c. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
d. Masyarakat pekerja usaha sector informal -
lainnya
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 3 Maret 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : April 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 166
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 34
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 14
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
e. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
f. Masyarakat pekerja usaha sector informal -
lainnya
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 2 April 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : Mei 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 266
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 43
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 16
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal lainnya -
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 2 Mei 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : Juni 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 187
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 27
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 12
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal lainnya -
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 2 Juli 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : Juli 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 191
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 20
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja 6
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal lainnya -
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 2 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : Agustus 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 280
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 15
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal lainnya -
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 1 September 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : September 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 144
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 24
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal lainnya -
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 3 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : Oktober 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 150
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 20
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal lainnya -
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 2 Nopember 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN
KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : November 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 145
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 18
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal lainnya -
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 2 Desember 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Luh Mudiani

NIP.19730623200906 2 002

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002
FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Sawan I
Kecamatan : Sawan
Kabupaten/Kota : Buleleng
Provinsi : Bali

Bulan Laporan : Desember 2020

No Uraian Jumlah Keterangan
1 Pekerja sakit yang dilayani 145
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 20
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah pos UKK yang dibina:
a. Kelompok buruh nelayan 1 Pos
b. Masyarakat pekerja usaha sector informal lainnya -
7 Persentase (%) petugas Puskesmas yang menggunakan 100%
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan:

 Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabungan
dengan pelaporan Puskesmas.
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Sangsit, 22 Desember 2020

Kepala Puskesmas Sawan I Pengelola Program Kesehatan Kerja

Dr. Putu Karnasih Ni Ketut Agustini

NIP.19730623200906 2 002 NIP. 19850830 201101 2 011

Mengetahui,
PJ UKM Pengembangan

Putu Sumiarsih, S.Tr.Keb

NIP.19711203199402 0 002