FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA

(form LBLK-1 Puskesmas)

Puskesmas : Bantaran
Kecamatan : Bantaran
Kabupaten/ Kota : Probolinggo
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Februari 2017

No Uraian Jumlah Keterangan

1. Pekerja sakit yang dilayani 198

2. Kasus penyakit umum pada pekerja 45

3. Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 96

4. Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 68

5. Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 10

6. Jumlah Pos UKK yang dibina : 1

a. Kelompok Tani GAPOKTAN MAKMUR

7. Presentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan 51,1 %

APD (masker dan atau handskun) sesuai standart

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui Bantaran, 15 Januari 2018

Kepala Puskesmas Bantaran Pengelola Program Kesehatan Kerja

dr. Moh. Erfan Kafiluddin Deby Al Imron

NIP. 19820803 200903 1 003