FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

Klinik :

Puskesmas : Parenggean I

Kabupaten/Kota : Kotawaringin Timur

Provinsi : Kalimantan Tengah

Bulan Pelaporan :

Jumlah Keterangan
No Uraian
Baru Lama

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

Kasus diduga akibat kerja pada

3
pekerja
Kasus penyakit akibat kerja pada
4
pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja pada
5
pekerja

Keterangan :
*) Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas.
*) Pelaporan sekali sebulan , diawal bulan.

Parenggean, 2023
Pelapor