FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari / Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Januari 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 45 Laki-laki
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 12 Traceiti akut
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 1 Luka Robek kena parang
6 Jumlah Pos UKK yang dibina :
a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 0
lainnya
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 7 orang 0,14 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handskun )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr. Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari / Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Februari

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 87 Laki-laki
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 18 Traceitis akut
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 3
6 Jumlah Pos UKK yang dibina :
c. Masyarakat Nelayan 0
d. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 0
lainnya
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 8 0rang 0,16 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handskun )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr. Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari / Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Maret 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 105 LK = 76 PR =29
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 19 Hipertensi
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 5
6 Jumlah Pos UKK yang dibina :
e. Masyarakat Nelayan 0
f. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 0
lainnya
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 8 orang 0,16 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handskun )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr. Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari / Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : April 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 75 Lk = 67 PR = 8
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 18 Dispepsia
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 3
6 Jumlah Pos UKK yang dibina :
g. Masyarakat Nelayan 0
h. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 2 Petani Desa Kembang
lainnya Tanjung baru dibentuk,
dan Kelurahan Kembang
paseban ( pekerja
mebel )
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 8 orang 0,16 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handskun )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr. Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Mei

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 177 LK=92 PR=85
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 32 Peny Otot & Jar Ikat
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 2 Asma Bronkhial
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 2 Corpus Alienum
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0 -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2
i. Masyarakat Nelayan
j. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak.
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 15 21,73 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handskun )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Juni 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 67 LK= 46 PR=21
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 15 Dyspepsia
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 8 Kena parang & duri
sawit
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
k. Masyarakat Nelayan
l. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak.
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 21 28 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Juli 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 83 LK= 44 PR=39
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 17 Peny otot & jar ikat
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 1 Kena duri sawit
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
m. Masyarakat Nelayan
n. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak.
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 21 28 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Agustus 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 96 LK=62 PR=34
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 24 Penyotot& Jar ikat
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 3 Luka bendatajam
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
o. Masyarakat Nelayan
p. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak,usahakue
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 30 40 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : September 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 146 LK=53 PR=93
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 28 Penyotot& Jar ikat
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 4 Luka bendatajam
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
q. Masyarakat Nelayan
r. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak,usahakue
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 40 60 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Oktober 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 212 LK=75 PR=137
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 39 Dyspepsia
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 3 Luka bendatajam
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
s. Masyarakat Nelayan
t. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak,usahakue
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 60 80 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : November 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 167 LK=49 PR=118
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 44 Dyspepsia
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 6 Luka bendatajam
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
u. Masyarakat Nelayan
v. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak,usahakue
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 60 80 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2016

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Desember 2016

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 124 LK=32 PR=92
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 41 Dyspepsia
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 4 Luka bendatajam
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
w. Masyarakat Nelayan
x. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak,usahakue
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 60 80 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, 2017

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Januari 2017

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 109 LK=37 PR=72
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 35 Peny Otot & Jar Ikat
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 8 Luka bendatajam
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
y. Masyarakat Nelayan
z. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak,usahakue
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 60 80 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, Februari 2017

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Februari 2017

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 85 LK=32 PR=53
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 27 Peny Otot & Jar Ikat
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 3 Luka bendatajam
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
aa. Masyarakat Nelayan
bb. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak,usahakue
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 60 80 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, Maret 2017

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP-1 Puskesmas )

Puskesmas : Mersam

Kecamatan : Mersam

Kabupaten / Kota : Batanghari/Muara Bulian

Provinsi : Jambi

Bulan Pelaporan : Maret 2017

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 112 LK=47 PR=65
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 35 Peny Otot & Jar Ikat
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 6 Luka benda tajam
6 Jumlah Pos UKK yang dibina : 2 Desa Kembang
Tanjung & Kelurahan
Kembang Paseban
cc. Masyarakat Nelayan
dd. Masyarakat Pekerja Usaha Sektor Informasi 100 50 Petani sawit,sawah
lainnya dan karet, 50 Pekerja
meubel,bengkel dan
ternak,usahakue
7 Persentase ( % ) petugas puskesmas yang 60 80 %
menggunakan APD ( Masker dan atau handscound )
sesuai standar
Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui Kembang Paseban, April 2017

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Kerja

Syafrudin, SKM dr.Sahrita Rodearni Sinaga

NIP.197111181995031001 NIP . 197511302014072001