Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Januari

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 10 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 10
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
1. Mialgia 2 orang
2. Rheumatoid Artritis 2 orang
3. Gastritis 3 orang
4. Ispa 3 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 5,84%
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 31 Januari 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603 1004
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Februari

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 7 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 7
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
1. Mialgia 1 orang
2. Rheumatoid Artritis 2 orang
3. Gastritis 2 orang
4. Ispa 2 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 4,74 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 29 Februari 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603 1004
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Maret

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 8 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 8
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
1. Mialgia 1 orang
2. Rheumatoid Artritis 1 orang
3. Gastritis 3 orang
4. Ispa 3 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 1,83 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 31 Maret 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603 1004
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : April

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 6 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 6
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
1. Mialgia 1 orang
2. Rheumatoid Artritis 1 orang
3. Gastritis 2 orang
4. Ispa 2 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 1,93 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 30 April 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603 1004
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Mei

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 5 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 5
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
1. Mialgia 1 orang
2. Rheumatoid Artritis 1 orang
3. Gastritis 1 orang
4. Ispa 2 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 3,08 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 30 Mei 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Juni

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 4 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 4
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
1. Mialgia 1 orang
2. Rheumatoid Artritis 1 orang
3. Gastritis 1 orang
4. Ispa 1 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 1,88 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 30 Juni 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Juli

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 8 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 8
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
1. Mialgia 2 orang
2. Rheumatoid Artritis 2 orang
3. Gastritis 2 orang
4. Ispa 2 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 2,03 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 31 Juli 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Agustus

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 4 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 4
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
1. Mialgia 1 orang
2. Rheumatoid Artritis 1 orang
3. Gastritis 1 orang
4. Ispa 1 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 2,45 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 31 Agustus 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : September

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 7 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 7
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
a. Mialgia 1 orang
b. Rheumatoid Artritis 1 orang
c. Gastritis 3 orang
d. Ispa 2 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 2,40 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 25 September 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Oktober

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 7 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 7
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
a. Mialgia 1 orang
b. Rheumatoid Artritis 1 orang
c. Gastritis 3 orang
d. Ispa 2 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
1. Masyarakat Nelayan 0
2. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
a) Meubel 3
b) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 4,04 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Mengetahui Wekmidar, 25 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603
 Formulir Laporan Bulanan Kegiatan Pekerja

Puskesmas : Wekmidar

Kecamatan : Rinhat

Kabupaten / Kota : Malaka

Provinsi : NTT

Bulan Pelaporan : Februari 2021

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pekerja sakit yang dilayani 7 orang
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 7
3 Jenis Penyakit yang terbanyak di kalangan
pekerja:
e. Mialgia 1 orang
f. Rheumatoid Artritis 1 orang
g. Gastritis 3 orang
h. Ispa 2 orang
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada 0
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada 0
pekerja
6 Jumlah pos UKK yang dibina:
3. Masyarakat Nelayan 0
4. Masyarakat pekerja usaha sektor 0
informal lainnya
c) Meubel 3
d) Bengkel 7
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang 4,04 %
menggunakan APD (masker, handscun)
sesuai standar
Keterangan

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh PKM dan dilaporkan gabung dengan
pelaporanPKM.
 Pelaporan sekali sebulan diawal bulan berikutnya. Perajin (kulit, mebel, aki bekas, alas kaki,
makanan) - masuk DO.

Wekmidar, 28 Februari 2020

Kepala Puskesmas Pengelola

Blasius Bria Nahak, SKM Adriana Hoar Klau, S.Kep, Ns

Nip : 19770624 199603