FORMAT PEMANTUAN KETERSEDIAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Januari

Nama Puskesmas : Wekmidar
Alamat : Kec. Rinhat/ Desa Wekmidar
Kab / Kota : Malaka / Betun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Ket
Ada / Na / Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendasol 400 mg/Pirantel pamoat Tablet 1
2 Allopurinol 100 mg/300 mg Tablet 1
3 Amlodipin/Captopril Tablet 1
4 Amoxicilin 500 mg Tablet 1
5 Amoxicilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/Antasida Suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat ( Vitamin C ) Tablet 1
8 Acyclovir 200 mg / 400 mg Tablet 1
9 Betametason Salep Tube 0
10 Dexametason tablet/ Dexametasone Injeksi Tablet/Ampul 1
11 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet Tablet 0
13 Dihidroartemisin Piperakuin (DHP) dan Primakuin Tablet 1
14 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin ( Adrenalin injeksi 0,1 %) sebagai HCL Injeksi 0
16 Fitomenadione ( Vit. K Injeksi ) Injeksi 1
17 Furosemide 40 mg/ Hidroklorotiasid ( HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit Sachet 1
19 Glibenclamide / Metformin Tablet 1
20 Hidrocortison Cream Salep Tube 1
Kotrimoksazole ( Dewasa ) Kombinasi Tablet
21 Kotrimoksazole Suspensia Tablet / Botol 1
22 Lidocaine Injeksi Ampul 1
23 Magnesium Sulfate Injeksi Ampul 0
24 Methilergometrine Maleate Injeksi 0,200 mg - 1 mlAmpul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat. 1 Tablet 1
27 Oxitosin Injeksi Ampul 1
28 Paracemaol Syrup 120 mg/5 ml Botol 1
29 Paracemaol 500 mg Tablet 1
30 Prednisone 5 mg Tablet 1
31 Ranitidine 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/ Tetes Mata Antibiotik Botol 1
35 Simvastatin Tablet 0
36 Ciprofloksacin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B 6 ( Piridoksin ) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
 5 INDIKATOR VAKSIN

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Ada/Na/Tidak
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 4. Ketersediaan Ada/Na/Tidak

Diisi dengan angka 1 Jika Obat tersedia di Puskesmas dan Obat tsb di gunakan u Pelayanan
Diisi dengan Na Jika Obat Tersedia di Puskesmas tetapi tidak digunakan Untuk Pelayanan
Disi dengan angka 0 Jika obat tidak tersedia di Puskemas

Wekmidar, 25 Januari 2021

Kepala Puskesmas Wekmidar Pengelola Apotik

Blasius Bria Nahak, SKM. Imelda Marni H. Nahak, A.Md.Kep

NIP. 19770624 199603 1 004
 FORMAT PEMANTUAN KETERSEDIAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Februari

Nama Puskesmas : Wekmidar
Alamat : Kec. Rinhat/ Desa Wekmidar
Kab / Kota : Malaka / Betun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Ket
Ada / Na / Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendasol 400 mg/Pirantel pamoat Tablet 1
2 Allopurinol 100 mg/300 mg Tablet 1
3 Amlodipin/Captopril Tablet 1
4 Amoxicilin 500 mg Tablet 1
5 Amoxicilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/Antasida Suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat ( Vitamin C ) Tablet 1
8 Acyclovir 200 mg / 400 mg Tablet 1
9 Betametason Salep Tube 1
10 Dexametason tablet/ Dexametasone Injeksi Tablet/Ampul 1
11 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet Tablet 0
13 Dihidroartemisin Piperakuin (DHP) dan Primakuin Tablet 0
14 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin ( Adrenalin injeksi 0,1 %) sebagai HCL Injeksi 0
16 Fitomenadione ( Vit. K Injeksi ) Injeksi 1
17 Furosemide 40 mg/ Hidroklorotiasid ( HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit Sachet 1
19 Glibenclamide / Metformin Tablet 1
20 Hidrocortison Cream Salep Tube 1
Kotrimoksazole ( Dewasa ) Kombinasi Tablet
21 Kotrimoksazole Suspensia Tablet / Botol 1
22 Lidocaine Injeksi Ampul 1
23 Magnesium Sulfate Injeksi Ampul 0
24 Methilergometrine Maleate Injeksi 0,200 mg - 1 mlAmpul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat. 1 Tablet 1
27 Oxitosin Injeksi Ampul 1
28 Paracemaol Syrup 120 mg/5 ml Botol 0
29 Paracemaol 500 mg Tablet 1
30 Prednisone 5 mg Tablet 1
31 Ranitidine 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/ Tetes Mata Antibiotik Botol 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ciprofloksacin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B 6 ( Piridoksin ) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
 5 INDIKATOR VAKSIN

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Ada/Na/Tidak
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 4. Ketersediaan Ada/Na/Tidak

Diisi dengan angka 1 Jika Obat tersedia di Puskesmas dan Obat tsb di gunakan u Pelayanan
Diisi dengan Na Jika Obat Tersedia di Puskesmas tetapi tidak digunakan Untuk Pelayanan
Disi dengan angka 0 Jika obat tidak tersedia di Puskemas

Wekmidar, 25 Februari 2021

Kepala Puskesmas Wekmidar Pengelola Apotik

Blasius Bria Nahak, SKM. Imelda Marni H. Nahak, A.Md.Kep

NIP. 19770624 199603 1 004
 FORMAT PEMANTUAN KETERSEDIAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Maret

Nama Puskesmas : Wekmidar
Alamat : Kec. Rinhat/ Desa Wekmidar
Kab / Kota : Malaka / Betun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Ket
Ada / Na / Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendasol 400 mg/Pirantel pamoat Tablet 1
2 Allopurinol 100 mg/300 mg Tablet 1
3 Amlodipin/Captopril Tablet 1
4 Amoxicilin 500 mg Tablet 1
5 Amoxicilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/Antasida Suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat ( Vitamin C ) Tablet 1
8 Acyclovir 200 mg / 400 mg Tablet 1
9 Betametason Salep Tube 1
10 Dexametason tablet/ Dexametasone Injeksi Tablet/Ampul 1
11 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet Tablet 1
13 Dihidroartemisin Piperakuin (DHP) dan Primakuin Tablet 0
14 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul 0
15 Epinefrin ( Adrenalin injeksi 0,1 %) sebagai HCL Injeksi 0
16 Fitomenadione ( Vit. K Injeksi ) Injeksi 0
17 Furosemide 40 mg/ Hidroklorotiasid ( HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit Sachet 1
19 Glibenclamide / Metformin Tablet 1
20 Hidrocortison Cream Salep Tube 1
Kotrimoksazole ( Dewasa ) Kombinasi Tablet
21 Kotrimoksazole Suspensia Tablet / Botol 1
22 Lidocaine Injeksi Ampul 1
23 Magnesium Sulfate Injeksi Ampul 0
24 Methilergometrine Maleate Injeksi 0,200 mg - 1 mlAmpul 0
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat. 1 Tablet 1
27 Oxitosin Injeksi Ampul 0
28 Paracemaol Syrup 120 mg/5 ml Botol 0
29 Paracemaol 500 mg Tablet 1
30 Prednisone 5 mg Tablet 1
31 Ranitidine 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/ Tetes Mata Antibiotik Botol 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ciprofloksacin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B 6 ( Piridoksin ) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
 5 INDIKATOR VAKSIN

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Ada/Na/Tidak
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 4. Ketersediaan Ada/Na/Tidak

Diisi dengan angka 1 Jika Obat tersedia di Puskesmas dan Obat tsb di gunakan u Pelayanan
Diisi dengan Na Jika Obat Tersedia di Puskesmas tetapi tidak digunakan Untuk Pelayanan
Disi dengan angka 0 Jika obat tidak tersedia di Puskemas

Wekmidar, 29 Maret 2021

Kepala Puskesmas Wekmidar Pengelola Apotik

Blasius Bria Nahak, SKM. Silvestra Seran, A.Md.Kep

NIP. 19770624 199603 1 004 NIP.19890730 201903 2 006
 FORMAT PEMANTUAN KETERSEDIAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : April

Nama Puskesmas : Wekmidar
Alamat : Kec. Rinhat/ Desa Wekmidar
Kab / Kota : Malaka / Betun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Ket
Ada / Na / Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendasol 400 mg/Pirantel pamoat Tablet 1
2 Allopurinol 100 mg/300 mg Tablet 1
3 Amlodipin/Captopril Tablet 1
4 Amoxicilin 500 mg Tablet 1
5 Amoxicilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/Antasida Suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat ( Vitamin C ) Tablet 1
8 Acyclovir 200 mg / 400 mg Tablet 1
9 Betametason Salep Tube 1
10 Dexametason tablet/ Dexametasone Injeksi Tablet/Ampul 1
11 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet Tablet 1
13 Dihidroartemisin Piperakuin (DHP) dan Primakuin Tablet 1
14 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin ( Adrenalin injeksi 0,1 %) sebagai HCL Injeksi 1
16 Fitomenadione ( Vit. K Injeksi ) Injeksi 0
17 Furosemide 40 mg/ Hidroklorotiasid ( HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit Sachet 1
19 Glibenclamide / Metformin Tablet 1
20 Hidrocortison Cream Salep Tube 1
Kotrimoksazole ( Dewasa ) Kombinasi Tablet
21 Kotrimoksazole Suspensia Tablet / Botol 1
22 Lidocaine Injeksi Ampul 1
23 Magnesium Sulfate Injeksi Botol 1
24 Methilergometrine Maleate Injeksi 0,200 mg - 1 mlAmpul 0
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat. 1 Tablet 0
27 Oxitosin Injeksi Ampul 1
28 Paracemaol Syrup 120 mg/5 ml Botol 0
29 Paracemaol 500 mg Tablet 1
30 Prednisone 5 mg Tablet 1
31 Ranitidine 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/ Tetes Mata Antibiotik Botol 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ciprofloksacin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B 6 ( Piridoksin ) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
 5 INDIKATOR VAKSIN

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Ada/Na/Tidak
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Vial/Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 4. Ketersediaan Ada/Na/Tidak

Diisi dengan angka 1 Jika Obat tersedia di Puskesmas dan Obat tsb di gunakan u Pelayanan
Diisi dengan Na Jika Obat Tersedia di Puskesmas tetapi tidak digunakan Untuk Pelayanan
Disi dengan angka 0 Jika obat tidak tersedia di Puskemas

Wekmidar, 30 April 2021

a.n Kepala Puskesmas Wekmidar Pengelola Apotik
Kepala Tata Usaha

Hildegardis Buak,A.Md.Kes Silvestra Seran, A.Md.Kep

NIP. 19710619 199312 2 001 NIP.19890730 201903 2 006
 FORMAT PEMANTUAN KETERSEDIAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Mei

Nama Puskesmas : Wekmidar
Alamat : Kec. Rinhat/ Desa Wekmidar
Kab / Kota : Malaka / Betun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Ket
Ada / Na / Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendasol 400 mg/Pirantel pamoat Tablet 1
2 Allopurinol 100 mg/300 mg Tablet 1
3 Amlodipin/Captopril Tablet 1
4 Amoxicilin 500 mg Tablet 1
5 Amoxicilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/Antasida Suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat ( Vitamin C ) Tablet 1
8 Acyclovir 200 mg / 400 mg Tablet 1
9 Betametason Salep Tube 1
10 Dexametason tablet/ Dexametasone Injeksi Tablet/Ampul 1
11 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 0
12 Diazepam Tablet Tablet 1
13 Dihidroartemisin Piperakuin (DHP) dan Primakuin Tablet 0
14 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin ( Adrenalin injeksi 0,1 %) sebagai HCL Injeksi 1
16 Fitomenadione ( Vit. K Injeksi ) Injeksi 1
17 Furosemide 40 mg/ Hidroklorotiasid ( HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit Sachet 1
19 Glibenclamide / Metformin Tablet 1
20 Hidrocortison Cream Salep Tube 1
Kotrimoksazole ( Dewasa ) Kombinasi Tablet
21 Kotrimoksazole Suspensia Tablet / Botol 0
22 Lidocaine Injeksi Ampul 1
23 Magnesium Sulfate Injeksi Botol 1
24 Methilergometrine Maleate Injeksi 0,200 mg - 1 mlAmpul 0
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat. 1 Tablet 1
27 Oxitosin Injeksi Ampul 1
28 Paracemaol Syrup 120 mg/5 ml Botol 0
29 Paracemaol 500 mg Tablet 1
30 Prednisone 5 mg Tablet 1
31 Ranitidine 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/ Tetes Mata Antibiotik Botol 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ciprofloksacin Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B 6 ( Piridoksin ) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
 5 INDIKATOR VAKSIN

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Ada/Na/Tidak
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Vial/Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 4. Ketersediaan Ada/Na/Tidak

Diisi dengan angka 1 Jika Obat tersedia di Puskesmas dan Obat tsb di gunakan u Pelayanan
Diisi dengan Na Jika Obat Tersedia di Puskesmas tetapi tidak digunakan Untuk Pelayanan
Disi dengan angka 0 Jika obat tidak tersedia di Puskemas

Wekmidar,29 Mei 2021

Kepala Puskesmas Wekmidar Pengelola Apotik

Blasius Bria Nahak, SKM. Silvestra Seran, A.Md.Kep

NIP. 19770624 199603 1 004 NIP.19890730 201903 2 006
 FORMAT PEMANTUAN KETERSEDIAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Juni

Nama Puskesmas : Wekmidar
Alamat : Kec. Rinhat/ Desa Wekmidar
Kab / Kota : Malaka / Betun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Ket
Ada / Na / Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendasol 400 mg/Pirantel pamoat Tablet 1
2 Allopurinol 100 mg/300 mg Tablet 1
3 Amlodipin/Captopril Tablet 1
4 Amoxicilin 500 mg Tablet 0
5 Amoxicilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/Antasida Suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat ( Vitamin C ) Tablet 1
8 Acyclovir 200 mg / 400 mg Tablet 1
9 Betametason Salep Tube 1
10 Dexametason tablet/ Dexametasone Injeksi Tablet/Ampul 1
11 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet Tablet 1
13 Dihidroartemisin Piperakuin (DHP) dan Primakuin Tablet 0
14 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin ( Adrenalin injeksi 0,1 %) sebagai HCL Injeksi 1
16 Fitomenadione ( Vit. K Injeksi ) Injeksi 1
17 Furosemide 40 mg/ Hidroklorotiasid ( HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit Sachet 1
19 Glibenclamide / Metformin Tablet 1
20 Hidrocortison Cream Salep Tube 1
Kotrimoksazole ( Dewasa ) Kombinasi Tablet
21 Kotrimoksazole Suspensia Tablet / Botol 0
22 Lidocaine Injeksi Ampul 1
23 Magnesium Sulfate Injeksi Botol 1
24 Methilergometrine Maleate Injeksi 0,200 mg - 1 mlAmpul 0
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat. 1 Tablet 1
27 Oxitosin Injeksi Ampul 1
28 Paracemaol Syrup 120 mg/5 ml Botol 0
29 Paracemaol 500 mg Tablet 1
30 Prednisone 5 mg Tablet 1
31 Ranitidine 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/ Tetes Mata Antibiotik Botol 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ciprofloksacin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B 6 ( Piridoksin ) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
 5 INDIKATOR VAKSIN

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Ada/Na/Tidak
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Vial/Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 4. Ketersediaan Ada/Na/Tidak

Diisi dengan angka 1 Jika Obat tersedia di Puskesmas dan Obat tsb di gunakan u Pelayanan
Diisi dengan Na Jika Obat Tersedia di Puskesmas tetapi tidak digunakan Untuk Pelayanan
Disi dengan angka 0 Jika obat tidak tersedia di Puskemas

Wekmidar,30 Juni 2021

Kepala Puskesmas Wekmidar Pengelola Apotik

Blasius Bria Nahak, SKM. Silvestra Seran, A.Md.Kep

NIP. 19770624 199603 1 004 NIP.19890730 201903 2 006
 FORMAT PEMANTUAN KETERSEDIAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Juli

Nama Puskesmas : Wekmidar
Alamat : Kec. Rinhat/ Desa Wekmidar
Kab / Kota : Malaka / Betun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Ket
Ada / Na / Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendasol 400 mg/Pirantel pamoat Tablet 1
2 Allopurinol 100 mg/300 mg Tablet 1
3 Amlodipin/Captopril Tablet 1
4 Amoxicilin 500 mg Tablet 1
5 Amoxicilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/Antasida Suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat ( Vitamin C ) Tablet 1
8 Acyclovir 200 mg / 400 mg Tablet 1
9 Betametason Salep Tube 1
10 Dexametason tablet/ Dexametasone Injeksi Tablet/Ampul 1
11 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet Tablet 1
13 Dihidroartemisin Piperakuin (DHP) dan Primakuin Tablet 1
14 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin ( Adrenalin injeksi 0,1 %) sebagai HCL Injeksi 1
16 Fitomenadione ( Vit. K Injeksi ) Injeksi 1
17 Furosemide 40 mg/ Hidroklorotiasid ( HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit Sachet 1
19 Glibenclamide / Metformin Tablet 1
20 Hidrocortison Cream Salep Tube 1
Kotrimoksazole ( Dewasa ) Kombinasi Tablet
21 Kotrimoksazole Suspensia Tablet / Botol 0
22 Lidocaine Injeksi Ampul 1
23 Magnesium Sulfate Injeksi Botol 1
24 Methilergometrine Maleate Injeksi 0,200 mg - 1 mlAmpul 0
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat. 1 Tablet 1
27 Oxitosin Injeksi Ampul 1
28 Paracemaol Syrup 120 mg/5 ml Botol 0
29 Paracemaol 500 mg Tablet 1
30 Prednisone 5 mg Tablet 0
31 Ranitidine 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/ Tetes Mata Antibiotik Botol 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ciprofloksacin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B 6 ( Piridoksin ) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
 5 INDIKATOR VAKSIN

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Ada/Na/Tidak
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Vial/Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 4. Ketersediaan Ada/Na/Tidak

Diisi dengan angka 1 Jika Obat tersedia di Puskesmas dan Obat tsb di gunakan u Pelayanan
Diisi dengan Na Jika Obat Tersedia di Puskesmas tetapi tidak digunakan Untuk Pelayanan
Disi dengan angka 0 Jika obat tidak tersedia di Puskemas

Wekmidar,30 Juli 2021

a.n Kepala Puskesmas Wekmidar Pengelola Apotik
Kepala Tata Usaha

Hildegardis Buak,A.Md.Kes Silvestra Seran, A.Md.Kep

NIP. 19710619 199312 2 001 NIP.19890730 201903 2 006
 FORMAT PEMANTUAN KETERSEDIAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

Periode Pelaporan : Agustus

Nama Puskesmas : Wekmidar
Alamat : Kec. Rinhat/ Desa Wekmidar
Kab / Kota : Malaka / Betun
Provinsi : Nusa Tenggara Timur

Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Ket
Ada / Na / Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendasol 400 mg/Pirantel pamoat Tablet 1
2 Allopurinol 100 mg/300 mg Tablet 1
3 Amlodipin/Captopril Tablet 1
4 Amoxicilin 500 mg Tablet 1
5 Amoxicilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/Antasida Suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat ( Vitamin C ) Tablet 1
8 Acyclovir 200 mg / 400 mg Tablet 1
9 Betametason Salep Tube 1
10 Dexametason tablet/ Dexametasone Injeksi Tablet/Ampul 1
11 Diazepam Injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet Tablet 1
13 Dihidroartemisin Piperakuin (DHP) dan Primakuin Tablet 1
14 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin ( Adrenalin injeksi 0,1 %) sebagai HCL Injeksi 0
16 Fitomenadione ( Vit. K Injeksi ) Injeksi 1
17 Furosemide 40 mg/ Hidroklorotiasid ( HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit Sachet 1
19 Glibenclamide / Metformin Tablet 1
20 Hidrocortison Cream Salep Tube 1
Kotrimoksazole ( Dewasa ) Kombinasi Tablet
21 Kotrimoksazole Suspensia Tablet / Botol 0
22 Lidocaine Injeksi Ampul 1
23 Magnesium Sulfate Injeksi Botol 1
24 Methilergometrine Maleate Injeksi 0,200 mg - 1 mlAmpul 0
25 Natrium Diklofenak Tablet 0
26 OAT FDC Kat. 1 Tablet 1
27 Oxitosin Injeksi Ampul 1
28 Paracemaol Syrup 120 mg/5 ml Botol 0
29 Paracemaol 500 mg Tablet 1
30 Prednisone 5 mg Tablet 0
31 Ranitidine 150 mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/ Tetes Mata Antibiotik Botol 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ciprofloksacin Tablet 0
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Triheksifenidil Tablet 0
39 Vitamin B 6 ( Piridoksin ) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1
 5 INDIKATOR VAKSIN

KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUAN
Ada/Na/Tidak
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Vial/Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Keterangan :
Kolom 4. Ketersediaan Ada/Na/Tidak

Diisi dengan angka 1 Jika Obat tersedia di Puskesmas dan Obat tsb di gunakan u Pelayanan
Diisi dengan Na Jika Obat Tersedia di Puskesmas tetapi tidak digunakan Untuk Pelayanan
Disi dengan angka 0 Jika obat tidak tersedia di Puskemas

Wekmidar,30 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Wekmidar Pengelola Apotik

Blasius Bria Nahak, SKM. Silvestra Seran, A.Md.Kep

NIP. 19770624 199603 1 004 NIP.19890730 201903 2 006