Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial

Puskesmas : Bringkoning
Bulan : JANUARI
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesmas
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebut tidak ada,
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 31 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

EKA AGUS INDRIYATI, SKM. ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19790103 200501 2 001 NIP. 19940707 202012 1 005
 Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial
Puskesmas : Bringkoning
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesmas
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebut tidak ada,
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 28 Februari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

EKA AGUS INDRIYATI, SKM. ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19790103 200501 2 001 NIP. 19940707 202012 1 005
 Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial
Puskesmas : Bringkoning
Bulan : MARET
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesmas
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebut tidak ada,
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 31 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

dr. SITI HASANAH ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19870515 201503 2 004 NIP. 19940707 202012 1 005
 Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial
Puskesmas : Bringkoning
Bulan : APRIL
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesmas
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebut tidak ada,
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 30 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

dr. SITI HASANAH ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19870515 201503 2 004 NIP. 19940707 202012 1 005
 Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial
Puskesmas : Bringkoning
Bulan : MEI
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesmas
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebut tidak ada,
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 31 Mei 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

dr. SITI HASANAH ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19870515 201503 2 004 NIP. 19940707 202012 1 005
 Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial
Puskesmas : Bringkoning
Bulan : JUNI
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesmas
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebut tidak ada,
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 30 Juni 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

dr. SITI HASANAH ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19870515 201503 2 004 NIP. 19940707 202012 1 005
 Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial
Puskesmas : Bringkoning
Bulan : JULI
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan ob
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesma
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Pusk
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di P
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama o
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 o

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebu
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Le

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 31 Juli 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

dr. SITI HASANAH ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19870515 201503 2 004 NIP. 19940707 202012 1 005
bat esensial

dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut

la obat tersedia di Puskesmas
la obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
abila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan

N TAMBAHAN :
erdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
n/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

maka di isi 1

iantara kedua pilihan tersebut tidak ada,

aksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
LOLA OBAT

AT, S.Farm., Apt.

 Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial
Puskesmas : Bringkoning
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan ob
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesma
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Pusk
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di P
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama o
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 o

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebu
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Le

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 31 Agustus 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

dr. SITI HASANAH ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19870515 201503 2 004 NIP. 19940707 202012 1 005
bat esensial

dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut

la obat tersedia di Puskesmas
la obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
abila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan

N TAMBAHAN :
erdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
n/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

maka di isi 1

iantara kedua pilihan tersebut tidak ada,

aksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
LOLA OBAT

AT, S.Farm., Apt.

 Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan obat esensial
Puskesmas : Bringkoning
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2022

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 KETERANGAN :

2 Alopurinol Tablet 1 Acuannya dilihat pada ketersediaan ob
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 1 = Apabila obat tersedia di Puskesma
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 0 = Apabila obat tidak tersedia di Pusk
5 Amoksisilin sirup Botol 1 N/A = Apabila obat tidak tersedia di P
Antasida tablet kunyah/ antasida
6 Tablet/ Botol 1
suspensi
7 Amitriptilin Tablet N/A CATATAN TAMBAHAN :
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Apabila terdapat 2 pilihan pada nama o
9 Asiklovir Tablet 1 Amlodipin/Kaptopril, apabila salah 1 o

10 Betametason salep Tube 1 tersedia, maka di isi 1

Deksametason tablet/deksametason Tablet/ Vial/
11
injeksi Ampul
1 Apabila diantara kedua pilihan tersebu
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1 maka di isi 0

13 Diazepam Tablet 1

Dihidroartemsin+piperakuin (DHP)
14 Tablet N/A
dan primaquin
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %

16 Ampul 1
(sebagai HCl)

17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
18 Tablet 1
(HCT)
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1

20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

21 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
22 Tablet/ Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
23 Ketoconazol Tablet 1

24 Klorfeniramin Malet Tablet 1

25 Lidokain inj Vial 1

26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

Metilergometrin Maleat injeksi
27 Ampul 1
0,200 mg-1 ml
28 Natrium Diklofenak Tablet 1

29 OAT FDC Kat 1 Paket 1

30 Oksitosin injeksi Ampul 1

31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

32 Parasetamol 500 mg Tablet 1

33 Prednison 5 mg Tablet 1

34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

35 Salbutamol Tablet 1

36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

37 Simvastatin Tablet 1

38 Tablet Tambah Darah Tablet 1

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Le

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial 1

2 Vaksin BCG Ampul 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1

Pelaporan : Persentase Puskesmas dengan ketersediaan Obat AIDS

NO NAMA OBAT SATUAN KETERSEDIAAN

1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet N/A

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet N/A
3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet N/A
4 Kombinasi TLE Tablet N/A

Sampang, 30 September 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BRINGKONING PETUGAS / PENGELOLA OBAT

dr. SITI HASANAH ACH. KHAIRUL HIDAYAT, S.Farm., Apt.

NIP. 19870515 201503 2 004 NIP. 19940707 202012 1 005
bat esensial

dilihat pada ketersediaan obat pada bulan tersebut

la obat tersedia di Puskesmas
la obat tidak tersedia di Puskesmas namun dibutuhkan
abila obat tidak tersedia di Puskesmas dan tidak dibutuhkan

N TAMBAHAN :
erdapat 2 pilihan pada nama obat seperti pada contoh
n/Kaptopril, apabila salah 1 obat atau keduanya sama - sama

maka di isi 1

iantara kedua pilihan tersebut tidak ada,

aksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
LOLA OBAT

AT, S.Farm., Apt.