KERTAS KERJA PELAPORAN DATA KETERSEDIAAN OBAT & VAKSIN INDIKATOR

PERIODE BULAN/TAHUN :
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
PENANGGUNG JAWAB FARMASI :
NO.HP/EMAIL :

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT
SEDIAN ADA/TIDAK SISA STOK KETERANGAN

Puskesmas dengan Ketersediaan Obat Esensial

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet
2 Alopurinol 100 mg/300 mg Tablet
Amlodipin ( 5mg /10 mg) /
3 Tablet
Kaptopril ( 12,5 mg/ 25 mg )
4 Amoksisilin 500 mg Tablet
5 Amoksisilin sirup Botol
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol
7 Asam Askorbat (Vitamin C) 50 mg / 250 mg Tablet
8 Asiklovir Tablet
9 Betametason salep Tube

10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/A

mpul
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
12 Diazepam 2 mg / 5 mg Tablet
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
13 Tablet Obat Program
primaquin
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul

15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai Ampul

HCl)
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet
18 Garam Oralit serbuk Kantong
19 Glibenklamid/Metformin Tablet
20 Hidrokortison krim/salep Tube
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial
23 Magnesium Sulfat injeksi 20% atau 40% Vial

24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul

25 Natrium Diklofenak 25 mg/50 mg Tablet

26 OAT FDC Kat 1 Paket Obat Program
27 Oksitosin injeksi Ampul
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
29 Parasetamol 500 mg Tablet
30 Prednison 5 mg Tablet
31 Ranitidin 150 mg Tablet
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul
33 Salbutamol 2 mg/ 4 mg Tablet
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube
35 Simvastatin Tablet
36 Siprofloksasin Tablet
37 Tablet Tambah Darah Tablet
38 Triheksifenidil Tablet
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
40 Zinc 20 mg Tablet
Ketersediaan Vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
1 Vaksin Hepatitis B Vial Obat Program
2 Vaksin BCG Ampul Obat Program
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial Obat Program
4 Vaksin Polio Vial Obat Program
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul Obat Program

Mengetahui, .........................., 2020

Kepala Puskesmas ...................... Pengelola Laporan

Nama Nama...............
NIP NIP.............................

Catatan :
1. Laporan dikumpulkan ke Seksi Farmasi Alkes Tanggal 1 (satu) setiap bulannya
2. Jika stok Obat & Vaksin kosong di puskesmas, langsung menghubungi Instalasi Farmasi
3. untuk Obat program , konfirmasi dengan pengelola obat program puskesmas