Kepada Yth.

Kepala Puskesmas Takisung

di
Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar: Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /ST/PKM-TKS/2020, tanggal

……………….. 2020

II. Tanggal/ Tempat: ………..…….. 2020/ Posyandu …………., Desa ……………

III. Keperluan : Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu

IV. Hasil : Telah dilaksanakan kegiatan Pelayanan Imunisasi Rutin di Posyandu,

dengan hasil-hasil yang diperoleh :
1. Jumlah bayi/ balita yang hadir di posyandu ………… bayi/balita.
2. Pemberian vaksin di posyandu:
BCG Polio PENTA Polio PENTA Polio PENTA Polio IPV MR
1 1 2 2 3 3 4
                 
 

3. Foto kegiatan (terlampir).

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk
diketahui dan menjadi bahan sebagaimana mestinya.

Takisung, ……………….. 2020

Yang membuat laporan :

1. ………………………………………. ( ................................ )

2. ………………………………………. ( ................................ )

3. ………………………………………. ( ................................ )