DOKUMEN KELENGKAPAN PENILAIAN ASMAN TOGA

Kabupaten/ Kota :
No Keluarga Binaan No Kader No PKK Kelurahan/desa No Lurah/Kades No PKK Kecamatan No Camat
1 Buku Panduan dari 1 Buku Panduan dari 1 Dokumen serah terima 1 Dokumen RAB 1 Dokumen serah terima 1 SK Tim Penyelenggara
kemenkes /yg Lain kemenkes /yg Lain dukungan ( Bibit, alat Terkait PengembanganAsman dukungan ( Bibit, alat Tim Penilai
2 Dokumen pembinaan yg 2 Dokumen tanda terima pemberian menanam, pupuk,dll) dari Pemerintah/ Swasta menanam, pupuk,dll) 2 SK penetapan
diikuti keluarga (1-3 bln sekali ) dari pkk, pertanian, pkm dll 2 Dokumen pendampingan 2 Dokumen kerjasama LS 2 Dokumen pendampingan Pemenang Kecamatan
3 Pengetahuan dari 3 sumber 3 Buku kas kelompok pembinaan 1-3 bln sekali 3 Edaran Pembinaan 6 bulan pembinaan 1-3 bln sekali 3 Edaran/sk Camat
4 Buku catatan pemanfaatan 4 Dokumen pembinaan kpd keluarga 3 Dokumen laporan pembinaan sebelum penilaian 3 Dokumen laporan pembinaan Pengembangan Asman
akupresur 1-3 bln sekali PKK kecamatan ke PKK desa/ 4 Dokumen SK Kelompok PKK kabupaten ke PKK Kecamatan 4 RAB Kegaiatan Asman
5 Buku catatan pemanfaatan 5 Buku catatan pemanfaatan Kelurahan 5 Dokumen SK Kelompok 1-3 bulan sekali 5 Dokumen Kerjasama
TOGA TOGA dan Akupresur asman di setiap RW 6 Dokumen sk Kelompok
6 Dapat menyebutkan lebih dari 6 Dokumen kegiatan memotivasi 6 Persentase RW Yg memiliki asman di setiap desa
10 tanaman obat dan khasiatnya 7 Dokumen catatn pembinaan oleh Kelompok asman lebih dari 25 % 7 Dokumen rekap
7 Dapat menyebutkan lebih dari PKM kepada kelompok 1-3 bln/x 7 TOGA tertata Rapi berlabel kelompok asman 5 atau
3 jenis alat yg tdk boleh digunakan 8 Dokumen pembinaan kpd keluarga lebih
8 Memiliki lebih dari 3 produk oleh Sektor lain 8 persentase kelompok
9 Mempunyai tanaman lebih 10 jenis 9 Dapat menyebutkan 15 Jenis TOGA di desa >25 %
dan manfaatnya
10 Dapat menyebutkan lebih dari
3 jenis alat yg tdk boleh digunakan
11 Memiliki lebih dari 3 produk
ada izin edar (PIRT ,dll)
12 Dokumen memasarkann Produk
ke koperasi
13 Mempunyai Tanaman lebih 25
jenis
14 Menguasai 5 titik akupresur
AN ASMAN TOGA

No Puskesmas No Kadinkes Kota/kab No Bupati/walikota Kadinkes Gubernur

1 RUK, RPK, CSR 1 SE Asman 1 SK Tim penyelenggara
(3 Sumber Pembiayaan) 2 Dokumen RKAAPBN / tim penilai
2 Sertifikat Kompetensi Nakes/ APBD atau sumber 2 SK penetapan pemenang
Nakestrad 3 Dokumen kerjasama 3 Dokumen perancanaan
3 PMK no 9 Tahun 2016 LS terkait asman dlm RPJMD
Buku Panduan dari lembaga 4 KAK Pendirian griya atau MUSRENBANG
resmi lainnya 5 Dokumen Laporan 4 Surat Edaran terkait
Buku Petunjuk Praktis kegiatan Pembinaan pengembangan Asman
Pemanfaatan Toga & Akupr lebih dari 3 macam (hari tertentu minum jamu)
4 Dokumen kemitraan 3 LS pembinaan 5 Dokumen kemitraan dgn LS
(camat, danramil,polsek, 5 Dokumen laporan lebih dari 3 institusi
Kades,PKK,Posyandu) rekap kasus yg ditangani 6 SK/ Edaran pembentukan
5 Dokumen Pembinaan Asman dgn asman ada analisis Griya sehat
6 Dokumen Laporan Pembinaan dan RTL
(Pramuka, Karang Taruna, Pos 6 sk penetapan PKM yang
Kentren, Uks ,dll ) min 3 Membina Kelompok
7 Laporan Rekapitulasi Gangguan asman lebih dari 25 %
Kesehatan di tangani dgn asman 7 Ada TOGA di kantor
di wilayah binaan tertata dan berlabel
8 Dokumen Laporan Kegiatan
untuk mengurangi penyakit
terbanyak dengan kestrad(edukasi
, sosialisasi, penyuluhan)
9 Dokumentasi pelayanan Konseling
edukasi asman kestrad atau SOP
edukasi asman kestrad
10 Data Hattra atau laporan pembinaan
Hattra
11 SK Kapus ttg Pelayanan Kestrad Inte
grasi
12 Dokumen usulan permintaan obat
tradisional ke Kadinkes
13 Doumentasi Intervensi PKM
(identifikasi masalah, Penyebab Masa
lah,Rumusan Intervensi, tindakan )
kepada kelompok yg ada masalah
Kesehatan
14 Dokumen laporan kegiatan
evaluasi
15 Dokumen jumlah kader yg telah
mendapat orientasi asman kestrad
15 lebih orang kader
16 SK Kelompok lebih dari 5