INSTUMEN PENILAIANBIDAN PRAKTIK MANDIRI

Nama Bidan Praktek Mandiri :

Alamat rumah :

Alamat tempat Praktk :

No Surat Izin Praktek :

No. Telp :

Email :

ADMINISTRASI

NO JENIS SURAT ADA BELUM KETERANGAN

1 Surat Permohonan

2 Fotocopy KTP

3 Fotocopy KTA

4 Fotocopy Ijazah D3 Bidan

5 Fotocopy STR yang berlaku ( dilegalisir )

6 Surat keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP

7 Surat Persetujuan atasan

8 Rekomendasi dari organisasi profesi

9 Pasfoto berwarna 4x6 sebanyak 4 lembar

10 Dafar peralatan dan obat obatan yang ditandatangani IBI

11 Rekomendasi dari organisasi profesi

SARANA PRASARANA (terpisah dari ruang keluarga)

NO JENIS SARANA ADA BELUM KETERANGAN

1 Ruang tunggu

2 ruang pemeriksaan

3 Ruang persalinan

4 Ruang Rawat Inap

5 Ruang Kamar Mandi / WC

6 Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

7 Papan Nama ( nama,alamat,no SIPB. 40x60 cm. Puth hitam)

8 Instalasi air bersih

9 Instalasi listrik

10 Sarana komunikasi

11 Sarana pembuangan limbah

12 Pencahayaan yang disesuaikan dengan ruangan

13 Tingkat kebisingan

14 Ventlasi
PERALATAN

NO JENIS ALAT STANDAR ADA BELUM KETERANGAN

1 Tensimeter 1

2 Stetoscop binoculer 1

3 stetoscop monoculer 1

4 Timbangan dewasa 1

5 Timbangan bayi 1

6 Pengukur panjang bayi 1

7 Termometer 2

8 Oksigen dengan regulator 1

9 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi) 1

10 Penghisap lendir 2

11 Lampu sorot 1

12 Penghitung nadi ( jam dengan jarum detk ) 1

13 sterilisator 1

14 Bak instrumen dengan tutup 1

15 Palu reflek 1

16 alat pemeriksa HB sahli 1

17 set pemeriksaan urine protein dan reduksi 1

18 Pita pengukur 1

19 sarung tangan tebal 2

20 Apron 2

21 Masker 1 dus

22 Pengaman mata 2

23 Sarung kaki plastk / sepatu Bot 1

24 tempat sampah 3

25 Tempat kain kotor 1

26 mangkuk plasenta 1

27 Pot 1

28 Bengkok besar / kecil 2

29 sikat/ sabun ditempatnya 2

30 kertas lakmus 1 set

31 semprit gliserin 1

32 guntng verband 1

33 gelas ukur 500 ml 1

34 spatula lidah logam 1

35 perlengkapan pakaian bayi 1

36 perlengkapan pakaian ibu 1

PERALATAN STERIL

NO JENIS ALAT STANDAR ADA BELUM KETERANGAN

1 Klem pean 2

2 Setengah kocher 2

3 Korentang 2

4 Guntng tali pusat 2

5 guntng benang 2

6 Guntng episiotomy 2

7 kateter karet / metal 2

8 pinset anatomi pendek dan panjang 1

9 tenakulum/ Kocher tang 2

10 Pinset bedah 2

11 spekulum cocor bebek dan sims 1

12 mangkok metal kecil 2

13 tampon tang 2

14 pemegang jarum 2

15 doek steril

BAHAN HABIS PAKAI

NO JENIS ALAT Jumlah ADA BELUM KETERANGAN

1 Pengikat tali pusat

2 tampon vagina

3 sarung tangan

4 sarung tangan panjang

5 benang catgut 6

6 kapas

7 kain kasa

8 plester

9 handuk

10 pembalut wanita

PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI

NO JENIS ALAT STANDAR ADA BELUM KETERANGAN

1 Wadah ant tembus untuk pembuangan jarum 1

2 ember menyiapkan khlorin 1

3 ember plastk untuk dekontaminasi/cuci bilas/sikat 1

4 DTT set untuk merebus / mengukus 1

5 tempat penyimpanan alat bersih yang tertutup rapat 1

FORMULIR YANG DISEDIAKAN

NO JENIS ALAT Jumlah ADA BELUM KETERANGAN

1 formulir informed consent

2 formulir ANC

3 Formulir partograf

4 formulir nifas dan KB

5 formulir laporan

6 formulir rujukan

7 formulir surat kelahiran

8 formulir surat kematan

NO JENIS ALAT Jumlah ADA BELUM KETERANGAN

9 formulir surat keterangan cut

10 formulir permintaan darah

11 Buku Register ibu, bayi, anak, dan KB

12 buku KIA

13 kerjasama dengan fasilitas rujukan

DAFTAR PERALATAN PRAKTIK

A. PERALATAN

No. Jenis Alat Jumlah Ada Belum Keterangan

Minimal
1 Tensimeter 1

2 Stetoskop binoculer 1

3 Stetoskop Monoculer 1

4 Timbangan Dewasa 1

5 Timbangan Bayi 1

6 Pengukur panjang Bayi 1

7 Ter mometer 2

8 Oksigen dengan Regolator 1

9 Ambu bag dengan Masker resusitasi ( ibu + bayi) 1/1

10 Pengisap Lendir 2

11 Lampu/ sorot 1

12 Penghitung Nadi ( Jam engan jarum detik) 1

13 Strilisator 1

14 Bak Instrumen dengan tutup 2

15 Palu Refleksi/ Replek hamer 1

16 Alat pemeriksa HB ( Sahli ) 1

17 Set pemeriksaan Urine ( protein + reduksi ) 1

18 Pita pengukur 1

19 Plastik penutup Instrumen stril 1

20 Sarung tangan karet untuk mencuci alat 2 pasang

21 Apron / Celemek 2 pasang

22 Masker 1 dus

23 Pengaman mata 2

24 Sarung kaki plasti Sesuai

kebutuhan
25 Infus Set 1

26 Standar Infus 1

27 Semprit disposable Sesuai

kebutuhan
28 Tempat kotoran/ Sampah 3

29 Tempat kain kotor Sesuai

kebutuhan
30 Tempat Plasenta Sesuai
kebutuhan
31 Pot Sesuai
kebutuhan
32 Piala Ginjal/ Bengkok Besar dan Kecil 2/2

33 Sikat, sabun ditempatnya 2

34 Kertas Lakmus 1 set

35 Vacum ekstraktor set 1

No. Jenis Alat Jumlah Ada Belum Keterangan
Minimal
36 Sempit glyserin 1

37 Gunting verband 1

38 Kan pengukur darah 1

39 Spatula Lidah Logam 1

40 IUD Kit 1

41 Implant Kit 1

42 Gergaji Obat 1

43 Perlengkapan pakaian bayi Sesuai

kebutuhan
44 Perlengkapan pakaian Ibu Sesuai
kebutuhan
B. PERALATAN SETERIL (DTT)

1 Klem Pean 2

2 1/2 Klem Kocher 2

3 Korentang 2

4 Gunting Tali Pusat 2

5 Gunting benang 2

6 Gunting Episiotomi 2

7 Kateter karet / metasi 2/2

8 Pincel anatomi pendek dan panjang 1/1

9 Tenakulum/ koher tang 2/2

10 Pincet Chirurgi/ Bedah 2

11 Spekutum Vagina 2

12 Spekulum cocor bebek dan Sims 2

13 Mangkok metal kecil 2

14 Pengikat tali pusat Sesuai

kebutuhan
15 Pengisap lender 1

16 Tampon tang dan tampon Vagina 2 ( Sesuai

kebutuhan)
17 Pemegang Jarum 2

18 Jarum Kulit dan Otot Sesuai

kebutuhan
19 Saruntg tangan Sesuai
kebutuhan
20 Benang Sutra + Catgut Sesuai
kebutuhan
21 Doek steril (Kain steril) 6

C. BAHAN HABIS PAKAI

1 Kapas

2 Kain Kasa

3 Plester

4 Handuk

5 Pembalut Wanita
D. PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI

NO JENIS ALAT Jumlah ADA BELUM KETERANGAN

Minimal
1 Wadah anti tembus untuk pembuangan tabung
suntik dan jarum
2 Tempat untuk sampah terkontaminasi basah dan
kering dalam tempat terpisah
3 Ember untuk menyiapkan larutan klorin

4 Ember plastic tertutup untuk dekontaminasi

peralatan
5 Ember plastic dan sikat untuk membersihkan dan
mencuci peralatan
6 DTT set untuk merebus dan atau mengukus

7 Tempat penyimpana peralatan bersih yang

tertutup rapat.
E. FORMULIR YANG DISEDIAKAN

1 Formulir informed Consent

2 Formulir ANC

3 Formulir Partograf

4 Formulir persalinan / Nifas dan KB

5 Buku regestrasi : Ibu, Bayi, Anak, KB

6 Formulir Laporan

7 Formulir Rujukan

8 Formulir Surat Kelahiran

9 Formulir Surat Kematian

10 Furmulir Surat Keterangan cuti bersalin

11 Formulir Permintaan Darah

12 Buku KIA

F OBAT – OBATAN

1 Roboranda

2 Vaksin

3 Syok Anafilaktik

4 Adrenalin 1 : 1000 5, Ampul

5 Antihistamin 5, Ampul

6 Hidrokortison 5, Ampul

7 Aminopholin 240 Mg/10 Ml 5, Ampul

8 Dopamin 5, Ampul

9 Sedativa

10 Antibiotika

11 Uterotonika

12 Antipiretika

13 Kosgulantia

14 Anti kejang
NO Jenis Jumlah Ada Belum Keterangan
Minimal
15 Gliserin

16 Cairan Infus

17 Obat Luka

18 Cairan disenfektan ( termasuk Chterine )

19 Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir

REKOMENDASI

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................. TIM VISITASI